374 刺杀医保巨头：从一场街头谋杀案看美国保险业困局
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各位听众大家好 欢迎收听这一期的《忽左忽右》我们来谈一个最近很多人会从新闻和社交媒体当中看到的一个事件可以说是全球瞩目 12 月 4 号 美国的联合健康保险 也就是 UHC 的首席执行官布莱恩汤普 他在迈哈顿的中城一个繁忙区域被一位蒙面枪手射杀这段影像很多人后来都在社交媒体上看到过

这个凶手本人是一个非常年轻帅气的小伙子他在之后被逮捕但是我们看到一个非常吊诡的现象就是他的人气不减反增很多人说他是现代的美国的罗宾汉为他的这次刺杀行动去辩护发生了很多的一些社交媒体上讨论那针对这个事件以及背后的美国的整个的

保险体系 商业保险这样的一些争议尤其是普通人是如何看待这样的一套体系我们今天要请到一位非常专业的人士来自中国政法大学比较法学研究院的副教授美国保险法的专家何启豪老师和我们来聊一聊这样的一次路易级的刺杀事件欢迎何老师先来请何老师给各位介绍一下自己吧

谢谢主持人的邀请那我叫何启豪现在在中国政法大学任教主要从事保险法和风险管理方面的一个研究那因为我在美国就读保险法的硕士和博士所以一定程度上对美国的保险法和保险产业吧

有一定的了解那今天也很高兴能够应邀跟大家一块来探讨这么一个话题你和你的同行们以及你因为做这个保险法研究我相信你会接触很多保险业的这些从业者你和他们有讨论过这些事情吗对这个事情实际上我最早实际上是从纽约时报看到

当时我还挺震惊的然后很快过了一两天又会有一些后续的报道后续的报道实际上就开始从这个普通的治安事件或是刑事案件变成了一个保险事件给大家造成了一个冲击就在于美国的这个网友啊或网民啊在这些报道出来之后对这个凶手

给予了很大的一个同情对于这个 United Healthcare 就是联合健康保险公司对这个被害人这个 CEO 好像叫布莱恩是吧对然后并没有给予他一个特别大的一个同情但实际上在这个精英人士和普通民众之间反而也发生了一个偏差因为对很多精英人士来讲或者说是一些这个主流媒体的新闻评论他们大多还是从这个

治安事件的角度来分析不管这个被害人是谁我们都是要尊重生命不能够通过这么过激的暴力的手段来解决一些恩怨这个恩怨可能是私人恩怨也可能是公众的恩怨但 anyway 这种方式不应该被大家所赞同和赞赏的但是从这个

普通民众的角度好像是要借这个事件来发泄一下大家对保险行业尤其是健康保险行业的一些深层次的一些怨恨然后我们也逐渐的了解这个事情看起来好像是一个偶发事件但是这个凶手是很有明确的这个目的来进行刺杀他实际上就是要表达

对健康保险行业的一个不满而且这些人现在还在继续的延烧因为这个凶手他被抓住了之后现在还要开始进行庭审了如果我们只是从依据现有的这个报道来看的话貌似这个证据相对比较充分了

但是如果进行刑事审判的话会遇到一个比较明显的一个 bug 或障碍这个可能也是美国的检察官他们比较担心的就是你要判一个人死刑就像这么瞩目的案件需要经过陪审团的这个评审或陪审团的一个审理

那这样的一个社会背景或社会氛围之下我想检察官可能也会想能不能找到这 12 个没有受过健康保险行业国家引号毒害的这个普通人能够来做出对这个人有罪的一个判决我想可能检察官心里可能也会打点小鼓

所以这个后续如何进一步的延烧我想恰恰需要我们对美国的健康保险行业或是美国的健康保险法来做一个深层次的一个思考是 你刚提到陪审团的问题我还觉得确实是一个很实际的一个技术性的问题就是这种实行普通法英美法系的国家的这样的一个陪审团的制度和今天比如说在具体案件当中的司法公正的问题

会不会形成某种暗地里的这样的一些冲突我觉得还挺有意思的可能需要长期的一个观察因为刚何老师你其实提到了比如说美国的精英群体或者是富裕人群很多还在把这个事情当成一个治安事件来看待的时候我就想到前几天应该是当时那个事情发生了之后几天应该 12 月 9 号我一个朋友他在上海

但是他所公职的那家单位是一个跨国的这样一个咨询公司那就是说他们目前正在帮不少美国客户做人身安全方面的预案尤其是在美国的网上这个舆论是幸灾乐祸而且社交媒体上很多人是实名笑脸点赞在 Facebook 上确实也说明

在美国这个保险业好像确实是一种众矢之的想请何老师来讲一讲就是像美国的保险行业尤其是医疗保险行业目前遇到的这类的一个问题主要是什么能结合您之前读书和生活的那段经历吗就是你当时对美国的这个医疗保险体系的直接的观感是啥你有遇到过或者亲身体会过保险和保费产生的一些问题吗哎

这个真是说来话长了我是 2011 年到美国留学当时是去那个康尼迪克大学读保险法的保险法硕士美国的康尼迪克大学它有个专门的 insurance law center 保险法研究中心它自己也称是全世界最好的保险法研究中心因为我是那儿毕业的所以我也认为它的保险法的研究应该是走在了世界的这个前列我当时在那儿读书的时候因为它是坐落在这个

康尼迪格州的首府哈德福德哈德福德有一个别称叫 Capital of Insurance 保险之都那我在读书的时候也在一家报应公司实习过叫 The Antenna 中文应该翻译成安泰它好像在我们国内也开展过业务现在的那个上海交大有一个安泰金管学院是吧好像跟他们就有一些关联对

对然后安泰呢原来是做就综合的保险业务财险啊受险啊健康险都做后来他就主做这个 health insurance 就主做这个健康险然后他发展的很快现在应该是全美第二的一个健康险保险公司然后我去那儿实习的时候你知道安泰他的这个总部非常的 grand

很有底蕴因为他那个总部是原来他们州政府的办公大楼买下来了地段呀然后建筑都非常好然后你就能看得出来安特纳这个办公室还是挺有钱的然后他为什么主做健康型业务呢就是他原来基本上各个县长都做的时候综合性办公室的时候他实际上这个业绩经营不是特别好

然后出现了很多的亏损等等后来他公司进行了业务的评估最终决定以这个健康险为主抓手了然后很快这个公司起死回生或者说是这个峰会路转然后又成了一个实力非常雄厚然后盈利非常雄厚的一个保险公司那当然一方面跟他这个公司的管理肯定有很密切的关系当然另外一个方面我们不能忽视就是健康险业务或是

Healthcare 这个业务它其实是一个蓝海业务具有很大盈利空间的一个市场所以安泰才能够在这个赛道上开拓个人实际上在美国就是第一年 2011 年读书的时候实际上就和美国的医院打过交道当然也和美国的保险业也打了一点点小交道是什么呢就是因为我们留学生去美国留学学校是要求你必须要买健康险的

这是一个强制的一个要求所以我们当时当然也买了当然这个健康险的这个保额的高低可以由你自己的这个个人的经济实力来考虑了我当时就选了一个中等偏下吧因为我觉得自己毕竟是年轻人嘛可能这个得大病的概率也不会特别多就没有必要买特别贵的但是肯定也不能买太差的那就买了个中下的

然后在美国留学一开始我们游戏法学院对吧学业的压力也挺大尤其到了期末的时候为了这个准备期末考试也熬夜呀或者是这个很努力的学习呀然后考完了之后这不就放松了吗放松了然后可能这个大脑那根弦也崩下来了然后下午发烧然后撑到了晚上九点多感觉可能就扛不住了朋友就在我去旁边的社区医院看急诊

当时我就感觉这个吐槽哎呀我看一个急诊当然也可能是晚上了九点多排了三个多小时快到十二点了才排上午当然也拿了一点什么那个冰敷啊敷补自己的额头什么的实际上真的等到看医生的时候感觉这个烧其实也退的差不多了但是当然医生还是很认真地给我看了看然后问了我一些问题

大概十分钟吧就结束了然后说哎呀你这个回去吃点药吧就可以了我当时心想我从国内确实也带来这个退烧药了是吧然后我想那我就回去吃一下就好了然后我就回去了然后这个看病的过程就结束了当然美国的一个医疗的一个好处就看急诊不需要先交钱这当然是它有很大的一个好处所以我那个时候对医疗费还没有概念

然后看完之后半个月我收到了一元来的账单你想那是 2011 年啊当时我打开账单的第一页我就震惊了上面写了我竟然要支付 960 刀 960 元我当时小小的一换算那个时候差不多人民币跟美元还是 6 点多吧 5000 多块钱啊我当时心里想哦我就看了 10 分钟都不到

然后药我也没在医院买我自己回来吃的就收了我 960 刀确实有点出乎我的意料了那你想我们如果这种正常这种看个小感冒然后去社区医院如果在国内的话你可能花个 100 多块钱我就撑死了

然后我就跟教授在聊这个问题我说哎呀我收到了这医院的账单竟然要 900 多教授说嗯这个还是比较便宜的你很应该庆幸你看的不是大病看了一个小病嗯所以我这个小的一个精神经历实际上就能够感受到美国的医疗费用实际上是非常非常高的那经过这十多年我想这个费用肯定是只增不减

那我除了和医院打交道当然我刚才还说还和办公室打了一点点小交道就是我当时看到这个 960 刀的这个账单之后因为他给我一个提示要去医院要去交费嘛但下面有一个提示他说如果你有保险的话你可以和你的办公室联系然后你要付多少钱然后我就看后面这一点倒是挺好他们的办公室和这个医院做了一个很密切的一个对接然后我就看就是后面的企业区

就是保养公司的一个信息上面就提示说我到医院就我自己只需要付多少钱我看到那个账单的时候我的心里稍微安定了一下因为我最终去医院只需要付 50 刀就行了

因为这个 50 刀是我买的这个医疗保险的 detectable 就是免赔额就是不管我花多还花少这笔钱是我自己必须要自付的那这个免赔额是 50 刀这个还好所以我就去医院把这 50 块钱付掉了之后我这个账单就结束了从这个地方你能看得出来如果我没有保险的话那我就要付 960 块钱

只是看这么小的一个病这个费用实际上对于所谓我们讲美国的这两个术语就是 uninsured 就是没有保险的人 uninsured 就是保险保障不充分的人群对他们来讲如果遇到这种情况如果去医院看病的话那这个费用实际上是很可怕的但因为我有了保险当然我自己去付的这个份额实际上是有限的

但后面我又遇到了一些问题什么的因为我在美国读完了硕士之后我又接着读博士我读博士的时候我发现这个保费就一直在涨每年都在涨这个时候我就开始跟旁边的同学还有一些朋友在聊他们那个时候就开始抱怨有一个巴基斯坦的一个人他就跟我讲他因为他老婆也带来了他们算是一个家庭的保险他的保费一年就 2000 多刀

哇我当时想哇你们这么年轻但是买个健康钱只有 2000 多刀的保费吗这个保费实际上是不便宜的那如果对于美国的一些其他的家庭这个数字就因家庭而异啊可能都不会特别的便宜那这么多些年美国的这个保费尤其是健康钱的保费一直是处在一个相对增长还是比较快的一个趋势这是为什么这次这个联合健康保险这个总裁被杀很多

很多普通民众他们觉得不能说最有应得吧至少是现在乐货就觉得我花了那么多钱买这个保险然后这保费还一直在涨然后这个 CEO 他一年的年薪那么多是不是都在吸我们的血再加上联合健康保险他还有一些不太好的名声比如说这个拒赔率比较高啊等等等等一些问题所以

所以这个确实我个人的亲身的一些经历也确实能够体会得到健康保险行业以及美国的医疗保障行业或医疗保障产业确实是存在问题的然后这个问题可能是历史性的也可能是结构性的对于美国的普通老百姓来讲实际上是越来越成为一个难以承受的或者说是不可承受的一个一个障碍

这个点我还其实还可以再插一个小故事就在美国有一个群体特别的特殊可能不知道你有没有听说过叫阿米西人 Amiish Community 哦 知道他们应该是从那个欧洲荷兰那边就是移民过来的然后

然后他们到了美国之后其实大部分都住在费城或者说是住在那个宾州的西部加拿大也有加拿大也有他们的这个很著名的一个特色就是秉持他们传统或者说一定程度上和现代文明保持距离他们这个自己的农场啊然后自己自足啊有一种那种小农经济的那种特色他们出了名的就是不服役同时也不接受社会福利对对对就是以他们这个小群体

他们的小的最业综合团体来进行互助互利然后一定程度上和现代文明保持一定的距离但是他们这个群体呢就遇到一个问题就是什么呢因为这个群体越小然后就会有一些所谓的健康的一些问题就比如说我们知道近亲结婚可能患病的机率会更高一点所以他们的好多有些小孩子后代可能也会有一些这个疾病方面的一些问题

然后他们因为坚持他们这种所谓传统的生活特色所以他们没有买保险或是大部分绝对都是都没有买这个 health insurance 所以他们去医院看病就遇到极大的问题就是这个医疗的费用特别高

然后他们觉得难以承受所以这个我记得纽约时报还专门写过一个报道就当时就针对一个阿米西他们这个群体里面一个家庭就分析他们这个家庭被医院的这个医疗的账单给压得抬不起头来然后可能这个家庭就要面临一个特别大的一个危机甚至后面的小孩子如果再生病的话医院可能都不给他们看病了因为他们好多账单就付不起嘛

所以当时的一个问题就是为什么他们不买保险对吧是因为宗教的原因不买保险吗那现在我们来看是不是还有另外可能的原因就是这个他们也会认为这个保险实际上或者尤其这个健康险实际上也有一定程度的异化了保费特别高啊或是买了保险你可能也不一定能够及时得到赔付呀或是他们孩子生的这种病也可能不在保障的范围之内呀等等这一系列的问题

所以从阿密西人这个独特的一个或者是有点极端的一个例子也能看得出来美国医疗保障这个行业确实存在着对普通消费者不是特别友好的这么一个费用的一个问题费用不断的增长对听起来这个保费高是一回事但是当你遇到了你交了保费还面临一个巨保的这样的一个情况下肯定那些消费者是会更愤怒的

尤其是这次涉案的被刺杀的这家美国联合健康保险前面提到了之所以有点打引号臭名昭著就是因为它的这个拒赔率好像特别突出严重导致很多人会把它们当成一个就是你刚说到的一种吸血的形象尤其是这位被杀掉的 CEO 布兰汤普他其实也是 2021 年

才上任的虽然他在保险行业也工作了 20 多年但是不管怎么样你就成了这样的一个倒霉蛋而且明显现在公众同情他的人是占在人口当中的比例是不那么多的来谈谈联合健康保险我看到一些材料好像说它是联合健康集团保险业务的一个子公司因为美国的保险好像也分成不同的版

想请何老师跟我们介绍一下就这位 CEO 所任职的这家美国联合健康保险他主要是做一些什么样的业务他在整个大的联合健康集团又是一个什么样的角色以及这个集团他在美国的保险市场当中是一个什么样的地位 United Healthcare 以及这个 United Health Insurance 在美国健康保险健康服务行业是鼎鼎大名

我印象中应该是一直在行业当中排第一所以我刚才谈安特纳排第二嘛那在全世界这个世界 500 强都排名相当靠前应该是排到前十那从这地方能看得出来美国的健康行业以及健康保险实际上是一个巨大的行业和市场

我印象中的一个数字是美国的这个健康这个医疗产业应该能够占到美国 GDP 的差不多六分一到五分之一的样子实际上是一个巨大巨大的一个花费所以这其实也是美国人为什么对这个健康行业或者说是对这个医疗产业以及在医疗产业技术之上做健康保险做医疗服务行业有这么大不满的一个原因因为他们花了太多钱在这个行业上

但是效果呢我们不能说不好他应该说是两极分化比较严重对于不差钱的那个群体来讲当然是好的因为世界上最先进的医疗技术实际上都是在美国但是对于普通的美国人来讲可能就没有那么乐观为什么就是花了这么多钱有一个数据其实是很值得大家反思的就是美国的人均寿命可能在全世界有排 40 多名

那其实就是普通老百姓并没有从中获得很好的医疗服务所以从这个角度来讲普通老百姓对这个联合健康 CEO 这个布莱恩他的这个被刺杀幸灾乐祸或是没有同情实际上是其来有自的

我们回到这个 CEO 以及这个健康保险公司这个 CEO 这个 Brand 其实也是美国梦的一个代表或是一个美国梦的一个典型因为他也是在美国的中西部的乡下成长起来的也是一步步的读的这个很好的学校然后好像在普华永道做过跳到这个联合健康保险这个集团来做然后也是从底层一步步升上来然后现在做到这么一样高的位置

一定程度上应该说是他是美国医疗健康行业或者医疗健康保险行业的一个替罪人但是从他当了 CEO 之后的他的表现其实也不能完全说他是无辜的我好像看到一些数据就是你刚才谈到他是 21 年当了 CEO 对吧对他其实在他任内现在到 24 年

这几年联合健康保险它的拒保率实际上一直在提升从差不多 20 年的 10%左右到现在应该得有 20%多提升的蛮高的然后在他任职期间当然股东很喜欢他了这个公司的营收一直在增长

那你想想在疫情的这个背景之下对于普通的这个被保险人消费者来讲实际上他们的体验可能就会差很多这样再加上他可能还引入了一些不是那么好的一些 AI 的一些措施呀或是 AI 的一些软件呀等等来进行这个理赔的一些服务可能

设置了一些有倾向性的这个策略对吧使得这个聚宝的这个比例也变得很高但是对于消费者来讲他们就会说这是 AI 它自动识别出来的不是人为做出来的那换句话说这是系统判定你是存在有聚宝的因素的那这种系统的判定因为没有人类介入所以它不存在一种主观的恶意

所以他其实用这种 AI 的方式实际上摆脱了他们公司这个巨宝的这个恶意的嫌疑但是 AI 的设定这个初始的设定其实跟这个 CEO 跟这个公司的领导层实际上应该有比较大的一个关联的

那在这种情况之下普通的被保险人消费者因为一些鸡毛蒜皮的事就被拒保了可能是因为一些这个其他想不到一些事情被拒保了那这个时候他又很难找到一个主观的一个人来进行 argue 进行这个抗议最终可能就归结到这是公司领导领导的问题你这个公司领导公司的战略公司的这个具体的一些措施乃至于引入的一些 AI 的一些设置可能是存在问题的

所以在这种情况之下虽然布莱恩他对这个公司做出了巨大的贡献但是可能确确实实在消费者那边他们的体验感其实不是那么的好

当然我们如果回到大的这个视角上来看他肯定是整个美国普通民众还是对医疗保险行业以及健康保险产业不满的一个发泄肯定还是一个或说是一个替罪羊因为布莱恩他肯定也不是整个大的医疗产业或健康保险行业走到今天这么一个我想用危机可能夸大一点但是存在巨大问题的一个始作俑者他

也只是其中的一个螺丝钉但这个螺丝钉它是一个被推到了风和浪尖上的一个螺丝钉比较大的螺丝钉对比较大的螺丝钉关于这次行刺的那位 26 岁的凶手就我觉得他还挺有意思的因为很多人也会提到他是好像出生在一个巴尔的摩的富裕家庭同时学历也很不错就是各方面看起来其实不太像那种会被保险行业所伤害的

那群人但是最后是由他而且是策划了好几个月之久出来实施了这样一次刺杀并且在被捕之后他是认为自己应该享受这个无罪辩护的就是你现在有拿到关于这些凶手的这样的一个信息吗他个人为什么会

把这样的一个事情当成自己一定要付诸实施的目标是因为他过去的经历当中他也面临过一些理赔悖剧的这样的一些经历吗对这个凶手啊或者这个行刺的这个年轻人他其实是一个家境蛮好的一个年轻人

还是在宾大毕业的宾大作为这个长青藤的高校那他的家庭背景是蛮好所以他的受教育的背景也蛮好然后毕业之后工作可能也还不错所以他走到今天这个地步或是做出这样的一个举动确实是很令人惊讶然后我看这个相关的报道里面也没有谈到他被拒赔他好像也不是联合健康保险公司的客户

所以从这个角度上来讲他的个人的这个举动啊或者这个行动实际上更有公共性因为他不是出于个人的私怨来进行的行刺他是想来代表美国的普通的民众来发声虽然这个举动特别的激进如果再细看他的这个其他的一些背景

他确实也是在医疗行业里面受到一些挫折有有背痛的这个疾病那在医疗行业里面看到了一些平常可能看不到的一些或平常没有经历到的一些事情就像我如果没有在美国发过热我也不会有那么切身的体会说哇美国在美国看个简单的病竟然能花这么多钱那如果你要是出过车祸对吧如果你要做个手术那这费用那不就海了去了吗

那所以我可以想象这位年轻人他因为看被的病可能也做了一些手术他应该看到那些账单他应该是感到非常震惊的对吧虽然他的家庭可能比较富裕但他在医院里可能看到其他的一些病友啊可能很多人是比较痛苦的当然也可能有些人会跟他讲

明明买了保险但是保险却不能够理赔那这个时候让他们的家庭会陷入到一个极大的悲剧当中去那再加上他个人可能还有一些思想方面的对吧他看了很多很多书然后当然有些书里面可能也会对这种大公司啊产业垄断啊导致的普通民众受损啊实际上他会有一些切身的一个感受

实际上我就也是在思考这个问题就是为什么美国的健康发展行业或美国的医疗行业怎么会走到今天这么一个地步明明是花费了巨大的这个金钱社会的资源但是它的社会效果

呃却不尽如人意至少普通的老百姓有很多的这个怨言那我想可能跟这两个领域都有密切的关系就既跟医疗行业它的历史和结构有很大的关系也跟健康保险行业有密切的历史性的一些原因或是一些结构性的原因双方共同导致的才会出现这么一个问题美国的这个呃

医疗行业确实是和其他的国家有很大的不同咱们中国大部分的医院都是公立的医院最好的医院可能也都是公立的所以我们能够保证医院它的这个至少在费用控制上会有一定的约束和限制那当然咱们中国也面临一些老百姓也会有一些看病难看病贵的一些问题但如果对比美国的医院的话你会发现这个美国的医院这边看病贵确实贵得更加的离谱一些

那美国的这个医院如果你在和欧洲的一些医院和相比的话那你会感觉美国的医院他们确实这个挺挣钱的这个也和美国这个整个医疗行业他们这个发展确实是有些关系美国的医疗行业的发展早先年的话

其实在 49 世纪的时候美国的医生也不是那么特别受认可当然也跟那个时候的医疗技术不是那么发达有关系但后来随着医疗技术的发展随着科学技术的发展尤其是一战二战之后美国的这个科技有了极大的一个进步然后各种创新药啊然后这个医学上很重大的发明啊然后包括手术的一些术士的创新啊等等使得美国的这个医疗进步其实特别的快

然后我们也才会认为美国的这个医术啊或医疗行业其实全世界最领先的那与此相对应的就是美国的这个医生的收入是非常非常高的我在美国留学的时候那时候如果说周边的朋友有学医的那就我就讲留学生啊有学医的那我们会讲哇那你将来找工作肯定能够有一个很不错的一个收入那事实上美国医生的收入在各个行业里面来讲确实应该是属于

我不敢讲第一那也肯定是前几名那美国的医生收入这么高

那我们肯定会说这个羊毛出在羊身上那谁来交这个钱那肯定是患者交了很多的钱给医生那医院的这么一个或是这个医疗行业他们从原来的这个个体护士的啊诊所式的啊到后来尤其现在公司化的这个趋势特别的明显整个医疗行业的集中度也开始比原来也越来越强那其实健康保险行业呢也是跟它相伴相生的

他也是有这么一个历史的原来的社保保险行业可能还不太愿意做这方面的业务觉得健康保险行业或健康险其实不挣钱为什么呢因为费用不可控嘛因为健康险面临的最大的一个问题就是高的风险就是如果你给他提供了健康保险这患者不就肆无忌惮了吗反正有人兜底有事没事都去医院看病

那医生可能也会可能会和这个患者合谋对吧反正有人出钱那该开药的不该开药的那都给你把药开了对吧该看的不该看的都给你看了该做的手术不该做手术都给你做了所以办公室一开始可能也会觉得哎这不是一个好生意但后来发现如果能够一定程度上控制费用的话发现健康保险实际上是一个很好的一个生意

所以这就回来为什么联合健康保险或者联合健康集团它会成为美国数一数二的健康保险公司或是医疗健康保险公司就是它有两个支柱一个支柱就是 Health Insurance 健康保险另外一个就是叫 Managed Healthcare 就管理是医疗它会把医疗服务也是它的一个重心

它通过关于医疗它可以一定程度上控制成本当理想的我们会认为它要监督避免医生的过度诊疗然后避免一些不当的一些费用的发生但市场的发展并不往往按我们美好的意愿去发展

本来白云公司如果站在消费者的这一边他们来共同来控制医院的这些行为会给消费者带来很好的一个效益不会让医生或医院有事没事就给你做手术对吧有事没事就给你开很贵的药但白云公司可能后来发现他和医院进行合作反而更容易挣钱嗯

所以保安公司和医院在一年重症上做了一个密切的对接或者说是一些深度的合作那这又使得保费急剧的增加保费急剧的增加这个地方打一个不太恰当的比喻就说可能做风险管理或者说是管理是医疗的控制挣到的钱还没有做通道挣到的钱来得更容易更快

对吧他做通道我刚意思就是说他让消费者和医院你们两个费用都增长起来都增加起来因为我是中介嘛白宫是中介嘛我做这个通道我的保费不也就跟着水涨船高了吗他觉得这个收益反而可能会更大

所以管理师医疗实际上并没有起到或是到现在为止没有得到一个特别特别高的一个赞誉说他起到了风险控制的一个效果所以实际上这和我们对白宫公司的期望一定程度是落空的就是我们从理论上或者从学界上来讲我们很是希望白宫公司能够发挥因为他是一个专业的风险管理者嘛

对吧他管理风险然后他的 business 实际上就是 risk management 就是风险的管理风险的控制风险越小实际上这个保险公司他理赔的也越少那对整个社会来讲也是一个福利的一个增加但可能保险公司在健康保险行业

或者说是在这个医疗领域里面来讲他一定程度上没有很好的完成他的作用和使命或是没有很好的完成我们对他的期待他没有很好的管理风险反而一定程度上放任了患者医院对过度医疗或是对相关医疗的一些不合理医疗的一些提升然后他在这个空中水涨船高跟着

通道的扩大它实际上获取了更多的一些通道的业务当然更不要说有些办公司它可能就参与一些医院的一些建设对吧参股一些医院购买一些医院它的屁股实际上就直接做到了医院这一端了

对吧所以这个时候他就来控制医院的这些行为可能就更加的动力变小了所以就整体就使得这个消费者这一段其实面临的这个压力会越来越大然后医疗费用也越来越多然后

保险公司的这个理赔呢也越来越不是那么的顺畅或是不是那么的理想所以既存在这么一个历史的一个原因然后也存在一个结构性的一个原因使得解决这个问题这样是具有很大的难度的我问一个特别外行的问题啊就是你看衣食住行这几个人人都需要的领域里面其实大家的消费都是有梯度的富人有富人的消费对象

穷人有穷人的消费对象工薪阶层有工薪阶层的消费对象其实你看医疗其实国内我觉得很多人可以体会更深大型公立医院就相对来说便宜一点其实国内也有那种贵的私立的医院那美国的整个的这个医疗行业里面难道没有那种更平价的医疗体系吗就是好像听起来医疗这个行当在美国也是一个资源被高度集中化的产业

对这个实际上美国的医疗其实我们有时候老讲有个叫不可能三角就是医疗费用的 affordable 医疗费用的可容忍度或可接受度然后另外一个就是医术就是医疗的技术然后先进程度那第三个就是就医的环境或者医疗服务的环境

我们如果从这三个角度来讲的话可能这三个始终完全不能够达到一个都令人满意的那如果我们看我们国内的话可能我们一定程度上我们 affordable 这一块呢比美国要好一些尤其我们好的医院是公立医院对吧公立医院的它的这个费用实际上是一定程度上是可控的然后政府会有一定的约束的

然后我们中国的医术其实也还可以尤其是对一些外科手术之类的一些可能比美国的还要好为什么因为我们人口的基数大就是医生他锻炼的机会多每年做的手术更多对吧所以其实我想我们国内的医术实际上也是不错的但我们国内诟病比较重的实际上就是医疗环境或医疗服务比较

你去公立医院啊排队啊是吧然后挂号啊乌泱乌泱的人啊然后去这个医院看了病之后病床啊有的时候对吧一病难求啊然后这个不同医院之间医疗资源的分配不合理啊过度集中在一些三甲医院啊然后

到了医院这个有些医生或护士的这个服务态度不是那么好啊因为人很多嘛但凡医生他一天给你看 100 个病人和一天只看 5 个病人态度肯定是差别很大的所以这个三角呢我们国内可能就两个支柱前面两个支柱相对好一点那第三个医疗服务或是医疗环境就相对差一点

那美国就他的医疗服务一般都很好然后美国的医院大门医院其实像花园一样然后环境安静然后里面的设施也都很完善然后医护人员的相对也都比较彬彬有礼然后他的医疗的技术那当然更没得说对吧医疗的医术啊都很好然后这两个角度很好但是他的医疗费用的 affordable 那就是一个巨大的问题特别贵然后这种贵还不是一般的贵

我还有一个朋友他讲他去那个哈佛大学放学然后他不小心这个这个二楼的楼梯摔下来了摔下来了之后他就觉得好像哪里可能骨折或是不太啥他就没敢动嘛他就

打了这个急救叫了救护车在我们的国内肯定叫救护车就是很正常的一个反应啊但是他忘了在美国医疗服务是很贵很贵的他们就要开玩笑吧救护车一响黄金万两然后他后面确实这个费用很高然后他因为刚到美国没多久还没有买保险这一下子真的是肉疼啊

所以这个就特别的可怕所以美国医疗的这个费用是非常非常高的那刚才谈到保险公司作为一个风险管理者我们会认为保险公司它有动力来管理医疗这就是为什么一开始 manage healthcare 就管理医疗这个概念提出来之后我们都认为是很好的对吧保险公司应该会有动力来来进行风险管理因为风险控制下来之后保险公司的成本不就控制下来了吗它的利润不会增加了吗不就

但是后来我们才发现保险公司它没有完全按照这个路子去走下去发挥这么一个作用但后来我们又发现美国和其他发达国家乃至于和我们中国相比它的保险公司或者它的这个医疗保险

还有点特殊性就是像发达国家我们都知道大部分都已经实行了全民医保全民医保其实就意味着是国家或政府其实发挥了比较重要的一个作用那政府在风险控制方面他的一家权对吧他的这个权威实际上是比较大的他来监督医院的这个医疗行为监督医生的医疗行为一定程度上可以控制成本然后同时也给普通民众提供了一个保险保障那当你发生了这个呃

生病啊然后这个事故的时候你这时候去医院看可能不会特别的惊讶这些费用但是美国因为他的政府在医疗保险或叫全民医保方面

所作所为实际上一直是不像其他的发达国家所以在美国的医疗保险行业里面实际上还是叫私营保险公司就 Privacy Insurance Company 是占主导作用的那这个时候我给您知道这个私人医疗办公室它的主要目的肯定是盈利它在衡量了一下我是做通脑业务挣钱更快更容易还是我来做这个风险管理才踏踏实实的对吧这样挣钱来得更快更踏实

他权衡了一下他可能会发现我直接做通道那可能这个来得更快那为了利润那就去做了所以从这角度来讲美国的私营的保险行业占主导实际上一定程度上也使得美国的医疗费

费用或是医疗保障实际上并不尽如人意的可能是也是一个重要的原因那当然也给普通的消费者和患者带来了一个一个一个一个比较大的困扰但当然至于为什么美国的这个全民医保没有推开或者说是推开不尽如人意

这跟美国普通老百姓也有密切的关系也不能全赖政府所以一顿成都之善我们老想这也是一个美国人自作自受的一个结果因为你刚已经讲到了这个联邦政府在里面的一个角色了那很多关心美国政治甚至过去这些年大选的中国的读者或者听众都至少经常会听到所谓美国的这个医保法案奥巴马医保啊这样的一些名词像那个 2017 年当时

共和党总统候选人麦肯他当时在那个是否废除奥巴马法案的这个决议上投了非常关键的反对票嘛然后还在国会上比了一个反对的首饰离场而且这个事情后来好像说也是麦肯跟特朗普之间产生裂隙的一个

比较大的事件就像奥巴马法案这样可能中国人会听的比较多的这样的一些案子但实际上我好像看到说美国的政治历史上关于医保的法案讨论其实讨论过很多次有很多个版本就这方面能不能请何老师稍微给我们介绍一下就美国的这个医疗保险它在历史上是怎么样的一个被政治力量所讨论介入的一个过程这个确实是一个比较大的一个话题也确实很有意义

这个实际上能够对我们来反思就是这一次这个年轻小伙来刺杀联合健康保险 CEO 探讨他背后的历史的一个原因就为什么会计划到这个程度实际上一定程度上是和美国政府在全民医保和全民医疗上的缺席有限的关系

那为什么美国政府或者美国社会一直没有推出全民医保即便刚才像你谈到奥巴马在任的时候不就奥巴马 care 吗 ACA 对吧平台医疗法案推出来之后但实际上 ACA 或者奥巴马 care 我觉得也很难称得上是全民医保还远远没有达到这个程度更不用说你和这个欧洲他们去相比了

所以这个实际上可能需要我们简单的来看一看历史我们知道这个全民义保实际上最早是在德国就是皮斯麦他最早推出来的

然后他为什么会做这个全民的保障或者说是来政府来提供这种社会保障实际上他跟欧洲当时的这个社会氛围以及他的政治环境是有密切的关系的为什么呢就是实际上来缓和所谓的叫做自然阶级和工人阶级之间的矛盾所以你看他的提出来的好多这个全民医保也好啊或者说是这个社会保障也好其实是针对劳工阶层或针对工人阶级

那后来在欧洲实际上就得到了相对比较大的一个很多国家都纷纷的采纳乃至于包括英国等等都会都得了一个比较不错的一个采纳那更不用说现在北欧的国家对吧他们那种社会的保障社会的全民的医保社会的福利那就更好了所以在这个发达国家当中英美国是一个例外美国他老标榜自己是 exceptional 就例外主义那在这个全民医保这块他确实是一个极其极其突出的一个例外

那美国为什么没有在当年欧洲大陆在皮斯麦那个年代或者说是 1900 年代那个年代没有走向全民医保实际上是和美国的背景它自己的国家的历史原因密不可分就美国在欧洲资产阶级或者说是和工人阶级矛盾特别突出的时候美国实际上他们这两种阶层之间的或两个阶级之间的矛盾没有那么突出

因为美国那个时候它一方面社会发展特别的快经济发展的也特别快一直在奔向这个世界第一的位置另外一方面因为美国它并没有一个所谓的被压迫特别深的一个劳工阶层或者说是美国的劳工阶层他们总觉得这个蛋糕还可以做的更大一些如果蛋糕做的足够大大家都可以从中分得一杯羹然后会得到一个相对比较不错的一个改善

那再加上美国政府或是美国社会一直以来都会有一个所谓的叫自由主义的一个思潮的一个影响或自由主义的一个文化就会大家会认为自己的事情还是自己办他们的先辈都是从欧洲背井离乡到达美洲大陆拿赤手空拳打拼出来的天下

所以这个个人英雄主义也好或者自由主义也好他们会认为政府你不要干涉太多你政府干涉太多实际上是对他个人权利的一个侵犯对自由市场的一个侵犯所以在这种情况之下在欧洲大陆纷纷采纳全民医保的时候所以美国那边实际上动静不是特别的大虽然也有一些就是左翼势力也做一些这个努力但实际上没有大的突破

那真正美国全民医保最接近成功的时刻实际上是罗斯福新政的时期

罗斯福新政之所以能够退出来就是因为之前出现了大萧条资本主义那个时候确实出现暴露出来了巨大的一个危机普通老百姓那确实特别特别的悲惨那劳工阶层也特别特别的悲惨所以那个时候美国在罗斯福新政的时候通过了这所谓的社会保障法呀建立起了很多的这个社会保障的一些制度啊福利啊等等那顺势来讲实际上我们会认为那个时间段或者那个阶段是全民一

就最接近成功的历史时刻但不管是印刷洋作也好还是秦桑也好没有通过我们可能来看那个时候可能认为全民医保在这个社会保障当中至少罗斯福政府可能会认为没有排在最突出的位置他们可能认为第一突出的是失业问题所以失业保险很快就建立起来了第二就是养老保险有

好多老年人他没有工作了然后没有救济了然后活不下去这时候发现养老特别的重要所以养老保障就排在相对比较靠前的一个位阶上所以医疗保险反而放在了比较靠后的一个位置就会导致优先的事情先优先解决然后等到要解决后面的事情要么实习已经不对了对吧要么战争的机器已经发动了

很快不就二战了吗它的整个社会关注焦点实际上也会发生一些偏移那个时候医疗保险或全民医保肯定不是排在这个 priority 的一个 list 上面了所以逐渐的逐渐的逐渐的医保在那个时候也没有得到一个很好的退出

更不要说二战之后那基本上也没有一个得到很好的重视再加上什么冷战呀麦卡锡主义呀你想全民医保这不都是社会主义的一种色彩呀对吧所以在美国可能也不会有特别强大的一个支持的一个力度然后再后来到了那个所谓的民权时代

会叫平权时代那个时候美国的进步势力会叫进步主义又再一次的风起云涌对种族主义的对女性歧视的一些都得到了纷纷的一些改善所以那个时候全民医保或是医疗保险也被提出来了尤其是约翰逊当总统的时候然后他提出来伟大国家计划他那个时候提出了很多所谓的叫民权法案或者说平权法案对美国的这个社会保障实际上又是一个很大的一个推动和提升

但是全民医保确实也还是阻力特别的大也没有完全建立起来但也不能说完全没有效果它还是取得了一些成绩主要就是叫 Medicare 和 Medicaid 这两个弄起来了 Medicaid 叫所谓的盐帮医疗补助就是针对穷人的就特别特别穷的

你没有工作的这些人然后联邦政府会有叫所谓的 Medicare 来给你呃辅助然后另外一个就是 MedicareMedicare 就主要就针对老年人好我印象中应该是 65 岁对吧老年人你生病然后联邦医疗保险所以一个叫联邦医疗保险 Medicare 一个叫联邦医疗补助 Medicare 所以这两个制度其实慢慢的推出来那实际上是补充了一些这个缺口

那但是对于大部分的美国人还都是买这个私人保险那美国的私人保险特别有意思它大部分不是你个人买是就你的去这个公司上班然后你的雇主他给你买然后他其实当做了一个公司的福利对办公室来讲呢也挺好因为这样的话他可以接大客户来打交道嘛

所以对于公司特别好的这些金领阶层或者说是比较好的白领阶层可能问题也不太大比如说你去那个 Google 上班对吧你去这个英伟大上班那你这些工资肯定给你买保险买的都挺好然后一般还都可以覆盖你的全家等等

所以真正遇到问题的就是你去工作的公司呢企业也一般收入也不是特别高那这个老板给你买保险就不会那么积极也不会给你买很好的保险所以你的免费额就会很高然后保障就会受到很大的限制然后还有一部分就是

你打点零工你不付但你还没有特别穷你还没有穷到可以享受 Medicaid 的程度或者是你是自由职业者这些人就会落入到我们刚才所说的叫 uninsured 或是 underinsured 的这个程度那所以好多人在这种情况之下他就买不起保险

所以到了后来到了奥巴马奥巴马 care 它其实是一个比较大的一个事件了对吧奥巴马 care 实际上就是要针对这个人去大几千万应该是有的所以他提出来了一个叫 individual mandate 我印象中应该叫就是个人强制所以你每个人都得买两包公司你都得承保然后还不能够问很多的寄网证等等之类的就是你要形成一个强制保险这样的话形成一个全社会的一个大池子一旦成了他认为要达到全民医保的这么一个效果

但奥巴马 Kier 呢当然我们从好的方面来讲他确实是一个重大的一个进步对吧也是一个很重要的突破所以后来他才这个推出来了之后呃工科党对吧他们提出了很大的挑战 2012 年还打到了最高院是吧最终最高院的这个首席大法官 Robot

他没有完全按照他党派的立场他支持了这个奥巴马 K 所以一票之差挽救了奥巴马 K 然后后来特朗普 2016 年特朗普上台说要这个对奥巴马 K 进行一个改正或是一个推翻等等之类的但后来也都没有做事实上

实际上这反映了另外一个问题是什么就是他取得了很大的成绩实际上他完全不是对现有医疗保险或是美国健康保险市场的一个或保险制度的一个根本性的改变他不是他只是一个补充或者他只是一个小修小补他只是一个很微小的一个完善

而且奥巴马 Key 应该推出来这么多年他只是使这个保障的缺口缩小了一些美国到现在应该还有上千万的人或是两千万的人还是没有保险保障他换句话说他并没有实现真正的强制保险公司又通过各种各样的方式来进行规避然后各个州因为他又授权了各个州可以按照本州的一些特殊情况来进行处理所以他也给各个州留下了很多的空间

所以奥巴马 Keyer 我们如果来看的话他一定成了确实起到了一些进步的一些作用然后是保险健康保险市场至少没有那么恶化然后对于这个中下层的人群也改善了他们的保障但是另外一方面他确实没有从根本上改变美国的医疗保险制度和市场

那更重要的就是他没有对保险公司做出很好的一个监管就使得我们今天看到这个事故里面这个保险公司巨赔啊这些问题根本基本上没有得到什么改善所以保险公司就是已经有像 United Health Care 像安泰啊等等这些保险公司他们的这个经营实际上没有受到什么大的干扰

所以从承保的角度或是从获得医疗保障的角度上来讲奥巴马 Care 取得了一些进展但仍然还有很大的缺口然后如果从保安公司监管或是保安公司理赔监督管理或者说是对保安公司和医院所谓管理师医疗然后医疗的技术或是医疗费用的控制上来讲奥巴马 Care 实际上做的就更加的有限了

我也听说过好像说那个现代的美国医疗保险制度它主要有两种模式一种叫那个缩写是 HMO 就是健康维护组织还有一种是 PPO 好像说这两种区别和尼克松时代的政策是有一些关系的何老师能跟我们讲一讲吗

这个因为我们刚才在梳理美国历史的时候其实我们刚才没有谈尼克松包括里根我们都没有谈跳到奥巴马了直接就跳到奥巴马对吧因为中间这里面其实当然你要如果细分的话当然有很多这个风起云涌的一些事件但你现在提出来这个尼克松确实尼克松那个时候这个 PPO 他做的这个举措虽然很小但是确实很重要或者说是他的这个后面的影响特别大

为什么呢就是你讲 PPO 这个叫所谓的这个 Preferred Provider Organization 这个优先医疗组织和 HMOHMO 就是那个 Health Maintenance Organization 它实际上有点是一定程度上是相对的就是 PPO 它这个最大的特点是什么呢就是能够进行医疗费用的控制就是说在过去 HMO 也好这种机制或是美国过往的医疗机制

它是一个什么样的一个付费机制呢就是你医院你来决定或医生你来决定要不要做手术要不要开什么药然后花多少钱根据你的服务来付费咱先不管这个钱谁来出对医生或医院来讲这种模式会让医生和医院有动力不断地提高自己的价格当然好的一方面是你的服务要配得上你的价格会

会有动力来改善他的医术等等改善他的技术但是另外一程度上他确实也一定程度上会让价格通货膨胀然后 PPO 实际上他是另外一种模式就是我框定一个相关的一个费用价格所以为什么他叫优先医疗组织就是你比如说如果你像大的医院可能尤其是大的公司集团你可能很难跟他们谈判了但是有些这个医院或医疗组织

那他们是比较 raceable 比如说他是一些这个自愿性的医疗组织或者说是有些慈善性的医疗组织对吧这些医院里面的医生啊或者是这个组织者呀他因为那么强大的盈利的冲动对吧然后他们这个可能也有一些这个宗教的背景啊然后等等背景然后他选中这些优先的这个医疗组织来跟他们讲哦我每年给你框定一个价格比如说根据你去年或过去几年的一个价格然后

这个上限是多少或是矿内一个价格是多少然后在这个框架之内你来提供医疗服务然后我来给你支付所以在这种模式之下他不完全把这个费用的决定权交到医院手中

然后当然以后如果都矿电一个价格医院怎么进步呢医生怎么提高工资呢医术怎么进步呢它其实是可以每年进行谈判的比如说你引入了新的医疗设备或者说是医疗的技术然后或是要进行研发第二年的时候这整个框架你可以再提升一下那么整体上医疗的费用不完全由医院说了算对患者来讲实际上它能够一定程度上实现费用的控制

后面你刚从提出来之后后面美国的医疗也都更加越来越公司化了那这种优先医疗组织它的发展实际上是比较难的所以这种模式没有成为主导那反而 HMO 那现在你谈美国经济嘛 HMO 还是比较主导所以你刚才一开始提出来的时候我突然想因为谈 HMO 谈的都是比较多的谈 PBO 的其实比较少了现在都对

我看到好像也有很多地方会材料提到说现在美国医疗体系有一个很重要的特质就是新药的市场应用特别快尤其是美国在批准这些创新药上市方面整体它在全世界都属于非常领先的一个水平前面提到像联合健康这样的一些大集团它同时既会拥有这种健康显业务也会去参股到一些医院当中有这种医疗服务

那可不可以说健康险这个市场也算是给美国的这种医药产业提供了足够的这样的一些养分来促进他们的一些新药的推广以及为什么比如说美国的医保体系保险业会对创新药物这么积极背后它有什么一些推动的原因吗

对这个创新药物的发展它既需要人对吧你得科学家也得需要钱因为这种研发成本其实特别高然后周期也特别大不确定性还很强

所以我们刚才其实也都老是在批判所谓的讲他的这个公司化呀然后这个医疗资源集中啊然后医疗组织也越来越集中啊健康保险公司也越来越大呀但是从他提供吸引人给人提供相对比较好的收入然后他能够调动更多的资源来进行创新药的这个研发同时美国政府的监管又很少

所以企业它的这个空间实际上是比较大再加上美国不管是美国医学会也好还是办公司也好它的这个游说的力量也都比较强在国会的力量其实也都比较强所以会影响到 FDA 他们进行新药审查方面对吧不会那么苛刻等等之类的

所以他的很多的制度会带来好的一个结果就是创新药可能就一直在不断蓬勃的发展开发研发那所以我们一开始也都讲那全世界医疗的技术那发展最好的那还是在美国那这肯定是他的一个优势那劣势那肯定就是总会有人被牺牲中下层的普通的老百姓就牺牲那他们要交纳大量的这个费用也

有本书叫大逆转美国市场经济的深层困境这是一个法国人写的他就讲美国的为什么一些就是医疗产业的费用比欧洲要贵得多甚至包括其他的比如说手机套餐的费用都比欧洲要贵得多他说实际上美国它曾经是一个自由竞争市场现在已经不是一个健康的市场竞争了而是产业集中度飙升

那就是大公司大企业然后垄断了那所以在这么情况之下普通美国人的利益就会受到比较大的一个干扰和影响他专门有一章就是讲美国的医疗但是美国的医疗也是属于这个典型

就是普通的美国人一定成了牺牲品就是你要支付比欧洲要贵得多的费用才能获得相当于欧洲的那个医疗保障水平或是医疗服务我还看到就是这次刺杀事件发生之后联合健康集团它的所在地明尼苏达州的州长也就是前段时间刚刚落选的民主党副总统的候选人对啊那个沃尔兹他也出来表态说

这个事情是对明尼苏达州商业和医疗界的巨大损失因为很多人也都知道美国的州政府和联邦政府之间的互动张力非常大我不知道对于保险业尤其医疗保险它无论是法规还是它的监管权方面是不是也存在一些各州和联邦政府之间的这样的一些争论对 当然因为明尼苏达州的州长他出来表态的肯定是他要站在他们本州政府

我的立场上因为联合健康它的总部在美尼苏达苏达

就像我刚才谈到讲安泰他的总部在克尼迪格其实这也挺有意思美国很多这个大的世界 500 强都是在一些小地方小城镇对吧不像我们咱们国内那这 500 强大部分都在北京有一些也是在上海或广州对吧你要说要在一个三线城市都少别说四线城市或者是小镇了所以像这种大的企业那世界 500 强企业对于他们当地的经济来讲实际上是非常重要的那

那如果你不出来表态来维护企业的利益对吧那这些企业搬走了怎么办对于本周的税收本周的就业它其实都是很大的一个影响所以这个州长他肯定要出来表示对他们的支持当然他从这个道义上来谴责这个刺杀这也肯定是正当的

那如果我们借这件事情来回顾就说在保险行业或是以保险行业为例来看美国的州权和联邦权的争夺也是一个极佳的一个范例我们知道从美国建国他的这个州权和联邦权实际上始终都是存在着很大的张力的这也是为什么我们讲林肯是美国最伟大的总统如果你不加之一的话就为什么林肯也会拔高到这么大的一个位置

因为按我们咱们中国人的角度来讲华盛顿算是开国之君了开国之君肯定是独一无二的一个角色那为什么林肯一定程度上也是有这么一个独一无二的角色就是因为在林肯的任内他通过南北战争使得美国真正的就 united 真正的合众为一了

是不是说就说以后那这个联邦权和州权之间的争夺就消失了那完全没有并没有就只不过是从这个政治上大家是在同意了但是从很多具体的权力上就美国的州因为它联邦制嘛它的在很多领域的权力是非常非常大的就尤其如果和咱们中国中央政府和各个省相比较的话那美国的这个州它的权力是相当相当大的

对保险行业来讲它也是存在这个问题最开始的时候保险行业是归州建管所以各个州他们就我们自己的事你联邦政府别插手那当然后来逐渐出现了一些大的保险公司然后全国范围内开展业务等等之类的

然后联邦政府呢有当然这都是通过一些案子了进行挑战就说联邦政府应该插手或者说是要对保险行业进行监管其中应该有一叫东南互保的一个案子联邦最高院就说那个案子里面就说这个办公室你们进行了这个合作和这个合伙然后进行比如说保费的这个相互的通气啊互通一些信息啊然后定价啊等等

违反了法轮法所以联邦可以进行监管然后来保安公司哇就反应过来说哎呦这不行啊他们觉得这个我说我们保安行业很特殊啊我们这个呃因为面临的消费者里面有很大的刀的风险呀你想选择呀如果我们不进行信息的共享我们很难实现这个风险的管理呀等等之类的

然后各个州然后他们就到国会去游水说哎呀你要对我们进行一定程度的反垄断的豁免呀那同时呢这个监管呀最好还是要放到各个州啊然后不要进行联邦进行监管呀所以后来联邦最高院应该是 1944 年判了那个案子

然后 1945 年然后就在美国国会又通过了一个新的法案叫麦肯福克森法案这法案再一次把这个对保险行业的监管再一次由联邦出道又回到了各个州来进行出道除非你联邦认为你这个保险特别特殊或某一个险种或某一个问题特别特殊我联邦要管那好你联邦要专门立法

你比如说代表性的像美国的这个洪水保险叫 National Flood Insurance Program 这是一个联邦项目然后他专门立了一个法然后联邦监管再比如说 911 之后不是有专门的针对这个恐怖主义袭击保险吗恐怖主义袭击吗因为袭击了之后好多办公室不保了办公室吓死了说这个风险不可保然后我们就不再称保恐怖主义了但是如果你不称保恐怖主义的话好多

公司和好多这个企业他就看见不下去啊因为他们也害怕恐怖袭击啊所以这个时候在 911 之后美国通布了这个叫 terrorism insurance program act 就是恐怖主义袭击保险法案所以有这种独特的就是联邦政府你专门立法了 OK 你联邦可以监管

只要你联邦不明确说这个保险我要亲自接管我要亲自下场监管那监管权都归到各个州所以对于美国的这个保险监管来讲仍然是各个州是占主导所以美国现在当目前为止还是没有一个全国范围内的一个保险法那各个州有各个州的保险法比如纽约州有纽约州保险法加州有加州保险法等等

各个州监管实际上就给了保险公司有巨大的说好听点就是自由发展的空间说不好听点就有套利的空间因为各个州你监管的尺度不一样监管的规则不一样它就有套利的空间然后即便有一些案子出来了之后它还有选择叫 Code Shopping 的可能

就像上场购物一样他来跳法庭哪个法庭哪个州他判决这保安公司有利点那我们就让这个案子在这个州审因为保安公司他还是相对来讲这个专业能力更强一点吧所以在这种情况之下各个州监管对于保险行业他的这个叫所谓的自由发展所谓的叫市场的活力有的时候也会变成所谓叫市场的势力

我们期望它是自由竞争的健康市场所以才会迸发市场的活力但是这种如果你完全不监管或是监管不够聪明的话就会演变成成为所谓的叫市场的势力那这个时候就是大的市场主体占了主导垄断控制了市场反而妨碍了自由市场的发展反而对消费者造成了不好的影响

当然也是一提两别那最近在学界呢至少从这个责任保险领域 10 年的时候差不多大概那个时间美国法学会想推保险法相关的一个重述就说要把各个州不同的规则我们整理整理然后我们梳理出来一个相对统一的一个规则然后推出来让全国来进行采纳借鉴虽然不是国会立法

但是美国的重述项目还是有一定它的权威性的至少对于审判的时候还是有一定参考和借鉴的如果你的重述的质量特别高的话那肯定也会起到一个比较好的一个效果那美国责任保险法重述 2010 年那时候开始推我的导师 Tom Baker 就宾大的法学院的教授 Tom Baker 他就是主报告人他是这个起草者然后他一开始从 principal 然后后来再变成重述

这个还是只是针对责任保险提出来他历时 8 年才最终退出期间修改了 29 次为什么就是在这个起草的过程当中在这个通过审议的过程当中博安公司提出了大量的异议和反对

就是因为在一开始起草的时候这个因为学者嘛肯定还是相对要进行一个利益的平衡因为要统一规则的话实际上就是要不缺一些漏洞对吧要把一些相对对消费者保护相对比较完善的一些规则看能不能提升到全国的一个历史上来进行使用

所以在这个过程当中白宫公司实际上提出了很大的一个反对那你想这还只是学者或者民间提出来的一些法律规则的一些意见那你就不要说如果在美国国会你想期望通过一个统一的一个白宫法规则那白宫公司它的反对的力度可能只会更强而不是更弱那在健康保险可能这个问题就表现得更加突出一些

所以这也是为什么美国的民众对健康检这个诟病这么大然后对于这个

联合健康 CEO 被刺杀幸灾乐祸或者说是没有那么同情的一个很重要的一个原因刚刚说了这个可能联邦政府和周全之间对于保险的这个监管啊以及这样的一些区别我还注意到就是最近其实还有一个人也在高强度的出现在公关文章和活动里面啊就是应该是这个受害者这位 CEO 他的顶头上司就是整个联合健康集团的这个老大

而且他跟中国应该是有很深的渊源的这个人好像叫安卫杰他的中文名 08 年到 17 年之间他是担任过格兰素史克也就是 GSK 的 CEO 期间就发生了著名的 GSK 的中国的腐败案也算是中国医疗领域最大的一个腐败案他也是因为这个事情宣布退休离任之后他就到了美国联合健康集团当 CEO 这个我觉得可能就体现出一种

您刚前面提到的就是保险业和医疗行业它有很多千丝万缕的联系比如同一个集团我会既有保险业务也可能会持股一些医院或者参股一些医院像这个例子里面是不是意味着包括从制药的这些药企本身和保险业当中也存在大量的人员尤其是这些高管之间的流动在你日常的研究当中保险业它会经常去医疗行业挖高管吗

这保险行业它肯定对整个医疗产业链是介入其实很深的因为它的 business 就是 risk management 主业就是要风险管理你只有对整个产业链进行透彻的一个了解你才能更好的来管理风险不然的话你可能就不知道风险啪从哪地方冒出来然后难以承受了

所以他追溯源头然后追溯下游他把行业对于这个刚才我们所说的医院呀治药啊然后甚至一些初创或者科创的一些企业啊都与很深的一些关注然后他不仅通过挖人他还通过投资来进行这个深度的一些介入

我们从理论上来讲就是保险在某一些风险领域做得比较好的时候都是保险它相对更好的发挥了风险管理的作用而不仅仅作为通道业务来做或是不仅仅作为我收了钱然后保费收的越多保费收的越高我就越挣钱不仅仅是这样的一个角色出现它才能够把这个风险管控的相对比较好

但在医疗领域里面很显然保险公司或是健康保险公司并没有很好的完成这个使命或发挥这个作用

所以这也是为什么学界实际上也提出了很多的这个批评那你刚才谈到这个就是行凶的这个小伙他不是在那个子弹头上有几个 delay 是吧 deny 是吧这些这些字眼实际上就出自一本书那个书就是那个 J.Freeman 他写的 delay deny defend 然后这个 why insurance companies don't pay claimsand what you can do about it

其实是控诉网易行业的一个书然后 J.Freeman 这个教授我还认识他他是那个 Rogers Law School 的一个保险法的一个教授我在美国读书的时候我就见过他很和善的一个教授我见过他本人然后跟他聊过天他其实是很和善的一个人所以他为什么写这么一个是控诉一定是控诉网易行业的一本书啊

也能够显示出来这个普通民众实际上是对这个报应行业有很大的一个意见然后不仅仅是认闻书

还有更早两年的一个书叫 voucher culture 就讲这个 dirty dealsunpaid claims 还有 the coming collapseof the insurance industry 这个这本书的作者更猛他就说这个博弈公司你这文化完全糟透了就是掠夺的文化秃鹫的文化你这个交易是非常肮脏的然后这些索赔底赔都是不赔的然后就会导致你博弈行业会崩溃的所以你看在这个学界始终是有这样的声音会有这样的这个观察

就是说你保险公司你并没有很好的发挥你的这个风险管理的作用反而呢把压榨的这一端放在了消费者这一块通过拒绝理赔来压缩成本来获取利润而没有通过控制风险比如说控制医院的医疗费用的过快的上涨

来控制成本对于这个普通老百姓来讲他们会认为一般公司你怎么和医院你怎么和他穿一条裤子呢就是成为我们普通老百姓看病难看病贵实际上也会认为是罪魁祸首我问一个我的疑惑啊

其实像这次这个被害人的死以及互联网上很多那种幸灾乐祸的声音我想到一件事就是巴菲特他的那个公司 Berkshire Hathaway 虽然他是个综合性的公司持股了特别多的大企业但是他有一个主营业务也是保险但好像我很少听到有人把巴菲特当做一个这美国保险行业一个这样的一个魔头来看待要把巴菲特处置而后快这是为什么 Hathaway 这个公司

他没有受到那么大的诟病实际上很重要的一个原因就是他主要做的业务他不是做健康险的这个公司啊主要做财产灾害保险你比如说他这个公司投的一些什么 Gaggle 然后 Gaggle 好像应该是做这个车险的然后投资一些这个再保险所以他整体上是做财产险财产险或者说是灾害保险的

那这些业务相对来讲对风险控制会更加关注而没有一门心思的从投保人那里压榨然后他也没有一个所谓的医疗的一个行业或产业进行力的勾兑所以他相对来讲是比较纯粹的风险管理的一个公司

其实除了这个财神险再保险然后灾害保险乃至于包括受险这个诟病其实都没有那么大而且保险在整个美国资本市场里的地位是非常非常高的呀它是所谓的我们叫耐心资本这个机构投资者的主力呀

所以保险整体上的名声 reputation 是很好的这也是为什么保险行业在美国其实是一个整体上来讲是一个很正面的一个行业而且是一个很重要的一个产业如果咱们中国和美国相比的话我们中国保险行业还有很大的发展空间所以反过来看我们中国因为我们中国健康线也是一个现在在发展的一个我们不能讲艰难阶段也是一个关键阶段那健康线也是很难的一个线中

那你怎么样能够把健康线做好那实际上美国给我们提供了一些经验但更多的也提供了很多的教训是

最后还是请何老师跟我们总结一下我们回到最初的那个问题我们追溯了这么多美国医疗保险它的一个来龙去脉包括保险法联邦政府对这个事情的一个关注以及保险行业内部它和它的关联行业医疗行业制药行业千丝万缕的联系它存在的一个问题

总结一下在今天这样的一个简单打引号叫民怨沸腾的情况下为什么对这个尤其是健康险这块美国的医疗保险这块的调整还是这么的难这种结构性的障碍主要体现在哪个方面对我们因为今天是从这个小伙子然后刑次健康保险 CEO 这么一个社会事件

我们来探讨背后是不是反映出来美国健康产业或者医疗行业和健康保险行业的一些问题

那当然我们如果认真的分析和探讨的话发现确实是尤其是我们在谈这个事情的时候发现这个伊甸城呢它是具有一定的公共性的它自己当然也声称包括它后面流出来的一些记录啊它的一些日记啊等等它也是说健康保险包括这些老总啊这些这个管理层啊高管啊实际上也成了寄生虫来吸普通民众的血那

那实际上背后反映的是看病贵是一个重大的一个民生的问题然后美国医疗费用在 GDP 的占比是明显高于其他国家的

美国在医疗费用如此高的情况之下我们本来是想寄希望于说通过保险的方式那这种情况之下美国因为他这个医疗保险他的发展的历程全民医保始终没有建立起来那仍然还是一个 Private Health Insurance 叫私营健康保险公司占主导的这么一个市场

但是私营保险我个人认为它没有很好的达到医疗费用的控制

反而一定程度上为了让自己的收入更高为了让这个让自己挣得更多的利润和医疗组织进行了一些勾兑是吧紧密的联系另外一方面的保险公司呢在他们的保单上尤其是对一些保单条款事项规定又加入了一些不合理的一些要求

极大的提高了一些聚饱的比例对于小的病那可能就是有些各种乱七八糟的一些拒赔的理由对吧尤其像我们刚才还谈到联合健康他们还退出来或采纳一些 AI 的一些方式所谓的都是通过系统来进行判断给出来的一些拒绝理赔那实际上一些理由可能都是非常乱七八糟的或者说是不太符合老百姓或是消费者的

这个预期的那另外一个就是在美国健康保险的保单当中还有针对一些大病那可能要求叫所谓的 preauthorization 就是预先或者事先的授权

那这些事先的授权一开始的时候那确实可能保险公司会觉得我是通过这种方式来进行风险的控制包括你这个消费者你不要动不动就要去做大手术啊你医院也不要动不动就做大手术啊然后来挣钱啊来牟利啊等等但是这个保险公司通过这种方式

在实验当中一定程度上是滥用了这个事先授权这个规定那所谓的事先授权逐渐的或者变成了一个除外责任了就是他能拖就拖因为如果按照事先授权的话医生要提供具体的疗程啊服务啊药物啊然后办公司批准了之后后面的理赔申请才会被接受所以医生要提供

医院他这个要给你看大病或严重疾病的时候他都先要问你我要给你做的这个手术我要给你提供医疗服务在不在保险保障之中换句话说保险公司批准没有保险公司批准之后我再给你看保险公司不批我就不看了

所以这种情况之下实际上就我们在中国看病的时候像我们十几年前二十多年前或是更早大家还记得那个清华大学原来的那个副校长施玉公现在西湖大学的那个校长他的个人那个悲惨经历嘛他不就是说他当年他父亲不是出车祸吗然后紧急送到医院医院要先交押金嘛五百块钱押金然后不交钱就不给你看嘛所以后来就赶快凑钱等到人凑钱的时候再去看已经来不及了嘛

所以他那个时候就抱憾终生所以我们过往我们中国实际上我们原来就会说那你这种方式确实很不人道很不地道所以我刚才我说在美国急诊的时候不用钱交钱就先看病完了之后再寄账单实际上这是比较人道的对吧但是这个事先授权因此成功的确实重蹈了我们中国过去二三十年前的这种恶习就是什么呢就是

办公室不批准医院不给你提供医疗服务所以就导致事先受传染使很多患者他已经在等待的过程当中发生严重的病变了但本来要必要的治疗他延误了然后甚至很多患者他就放弃治疗了

所以就那个子弹壳里面有个词叫 delay 这延误啊它延误不仅仅是你最终已经发生理赔的时候进行这个延误理赔有的是在这个事先授权的时候他就给你拖他就不给你授权这种 delay 是非常致命的因为患者这个时候他嗷嗷待哺呀他正在等待着医院的这个治疗你不批准他医院就没法给他做这个实际上就是很多这个病人他受到了很大的这个延误

所以这种情况之下所以本来可能是风险控制的一个好的一个措施所谓的实验授权却变成了实验当中却可能被一般公司给滥用了滥用了之后就变成了一个 train 的一个情况那这个时候消费者他的这种利赔他的保障实际上是受到了极大的一个约束和限制

所以不管是从他的这个提供的服务上来讲就办公司提供的服务上来讲还是他保单条款的一些变化也好还是他的一些所谓的一些实现授权的一些措施啊或制度也好给消费者带来的一些不好的感受实际上我们讲办公司他能够进行因此而进行修改吗或者说是能够改变他的这种结构性的问题吗

当然从这个刺杀事情发生之后好像说是这个有些办公司就偷偷的改了一些条款就说这个能赔的就可以赔吧就不要再拖了然后有一些争议比较大的本来要推出来的一些进一步增加除外责任的一些条款说就不要再增加了所以可能也给一些消费者带来一些好处至少所以这也是为什么这个小伙会受到一些民众的一些同情就是确实是有些办公公司受刺激了

但是根本上的一些问题或者说是他保单上面的一些条款的规定或者说是巴音公司和医院之间的这种合作能不能有效的打破或者巴音公司能不能真正的发挥我们所期望的管理是医疗服务我们所期望的这个风险的管理风险的控制我想这个可能还有待观察其实我个人并不是特别的乐观嗯

那今天非常感谢何启豪老师来给我们从自己的这个专业视角来讲了讲最近的这样的一场美国联合健康保险公司的首席执行官布莱恩汤普被杀的这样的一个事件他背后所牵连的这样的一个美国的医保体系保险行业在美国人生活当中扮演的一个角色以及到今天已经造成的这样的一种困局

我觉得像这样的一个事情未来还有非常多的一些可以探讨的空间包括今天提到的从历史的向度从这些领域不同的像制药行业医院方以及像保险公司还有个人州联邦政府这些层面上值得讨论的东西还有非常多所以我们也期待随着这个案件进一步的一些进展接下来不排除继续邀请何老师上我们节目来进行一些更细节的跟踪式的这样的一些探讨

好那再次感谢何老师的时间也感谢各位的收听我们下期再见好的谢谢各位谢谢陈主播拜拜拜拜