Vol.181 | 住院率破20%！“爱住院”是真实需求，还是被诱导的？
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十分钟 帮你 理清 一个 正在 发生 的 商业 逻辑。 我国 住院 率 突破 20% 的这 一天 还是 来了。 各位 听众 大家好， 欢迎 收听 本期 的 异才 播客。

2003年 中国 的 住院 率 仅 为 4.7%， 其后 的 20年 则 一路 飙升。 2023年 我国 卫生 健康 事业 发展 统计 公报 显示， 2023年 全国 医疗卫生 机构 入院 人次 达到 3.01亿， 居民 年 住院 率 达到 了 21.4%， 而在 个别 城市 或 地区， 住院 率 已经 突破 30% 甚至 更高。 你怎么看 住院 率 持续 升高 这件 事？ 欢迎 在 评论 区 留言。

事实上， 国际 平均 住院 率 仅 为 12% 到 15%， 并且 呈 逐年 下降 趋势。 一位 学者 在 对比 相关 数据 后 直言， 与 经合组织 国家 相比， 我国 住院 率 增长速度 是 最快 的。 地方 医保局 的 工作人员 观察 到， 住院 率 的 快速 飙升 或许 是一种 非正常 上涨， 小病 大治 分解 住院 的 可能性 正在 各地 医疗机构 内 出现。 今年 8月， 在 国家 医保局 召开 的 DRG2.0 版 分组 方案 解读 活动 的 网络直播 中， 国家 医保局 一位 相关 负责人 直言， 现在 我国 平均 住院 率 超过 20%， 职工 医保 的 退休 人员 住院 率 接近 50%， 也就是说， 每 两个 退休 人员 就 有一个人 要 住院治疗。

在 惊人 的 数据 面前， 各地 医保 和 卫健 相关 部门 逐渐 难掩 焦虑。 一位 沿海 某省 的 前 医保局 官员 担忧 表示， 住院 率 上升 会对 医保 基金 造成 很大 冲击。 另 一位 某市 医保 的 工作人员 则 更加 直白 说道， 这么 高 的 住院 率， 医保 基金 承受 不了。 无法 否认， 住院 率 提升 是 当下 老龄化 趋势 下 不可避免 的 结果， 同时 这 也 得益于 过去 20年 中国 公立医院 的 高速 发展 与 医疗 服务质量 的 不断 提升。 但 另一面， 高 住院 率 的 背后 也 隐藏 着 多年来 医院 规模 快速 扩张， 床位 见 一张 就 用 一张 的 结果， 以及 门诊 统筹 的 疲软。 而 以 提升 医保 资金 使用率 为 初衷 的 D R G、 D I P 改革， 也 成 了高 住院 率 的 推手 之一。

地方 医保 人员 明确 感受到 D R G 改革 带来 的 住院 率 非正常 上涨。 最为 关键 的 是 如此 过高 的 住院 率 对于 医保 基金 显然 是一个 流速 过快 的 出口。 高 住院 率 看似 只是 一个 小的 死结， 但 顺着 线头 往 上 捋 却 会 发现， 住院 率 在 近几年 持续 飙升， 或许 是 被 许多 只手 一起 推 高 的。 一位 沿海城市 市 医保局 的 工作人员 发现， 在 他 所在 的 省内， 全省 平均 住院 率 已达 30% 以上， 而 他 所在 的 省会 城市 也已 突破 了 30%。

他 认为， 按照 以往 经验， 住院 率 大概 在 13% 左右 浮动， 哪怕 近两年 全 人口老龄化 加快， 也 不至于 到 全省 平均 达到 30% 以上。 对此， 他 敏锐地 观察 到， 在 整个 城市 推行 D R G 改革 后， 医疗机构 和 医保 方 的 博弈 一定程度 带来 住院 率 的 非正常 上涨。 据 他 观察， 过去 一年， 假如 一名 病人 急性 脑出血 发作 或 脑梗 进入 内科 治疗， 至少 会 在 不同 医院 之间 通过 三次 住院 才能 完成 一次 治疗， 进入 康复。 这样一来， 住院 的 次 均 费用 降低 了， 住院 被 多次 分解， 但 实际上 总费用 并没有 降低。

当我们 回到 数据， 想知道 20% 的 住院 率 中 究竟 有 多少 是 不合理 的， 其实 很难 得到 答案。 一位 长期 从事 医保 研究 的 学者 就 表示， 到底 多少 的 住院 率 是 合理 的， 有 多少 不合理 住院？ 这个 问题 目前 没有 标准答案。 我们 可以 猜测 不合理 住院 过高， 但 缺少 证据。 细究 之下， 住院 率 的 增长 并不 均衡。 在 地域 尺度 而言， 呈现出 东 低 西高 的 分布 特点， 在 不同 等级 医院 之间， 呈现出 三级 医院 增长 迅， 其他 医疗机构 缓慢 萎缩 的 特点。

在 见闻 咨询 中 查阅 2018年到2021年 各地区 住院 率 情况 后 就能 发现， 这几年 间， 西部地区 住院 率 始终 高于 其他 地区。 早 在 2018年， 西部 住院 率就 已 突破 20%， 中部 次之， 东部 最低。 一位 业内人士 此前 曾 表示， 东部 发达 地区 的 医保 没有 财政 转移支付， 也就是说 不存在 国家 向 地方财政 的 拨款， 一旦 医保 亏空， 需要 地方政府 自己 贴钱。 但 中西部 的 医保 依靠 中央 财政补贴， 地方政府 控 费 动力 弱， 钻 医保 空子 的 行为 也就 更多。

一位 华北地区 省 医保局 的 相关 负责人 也 关注 到， 省内 平均 住院 率 逐年 上升， 而且 全省 退休 的 职工 医保 住院 率 达到 了 57% 左右， 省内 的 部分 城市 甚至 更高， 当地 医保局 不可能 不 警觉， 那么， 究竟 是不是 医院 在 D R G 下 分解 住院， 把 一次 住院 就能 看好 的 病 变成 了 三次 住院？ 答案 几乎 写 在 了 题 面上。 这位 相关 负责人 还 发现， 虽然 省内 的 平均 住院费用 降低， 但 医疗机构 的 总体 医疗 费用 却在 上涨， 一路 摸索 下来， 住院 率 也 在 上涨， 分解 住院 几乎 成了 省内 很多 医 医院 的 基本操作。 他 表示， 这种 情况 非常 严重， 但 这个 难题 还 不知道 怎么 解决。

其实 各方 都 愈发 关注 到， 三年 前 开始 席卷全国 医疗机构 的 D R G D I P 支付 方式 改革， 可能 正在 成为 住院 率 增长 的 新 推力。 一位 靠近 国家 卫健 委的 研究 人员 对此 很 认同。 根据 调研 的 经验， 他 表示， 近几年 医保 政策 对 临床 决策 的 影响 越来越 深， 住院 率 超过 20% 就 跟 医保 支付 方式 改革 的 负面效应 有 较强 的 关系。 因为 医院 慢慢 发现 只有 走 D R G D I P 才能 赚 到 钱， 所以 多 住院、 分解 住院 并不 鲜见。

一位 医保 官员 也 认为， D R G D I P 改革 是 住院 率 增长 的 主要原因。 他 表示， 医院 为了 不亏 钱， 非常 重要 的 一点 是 降低 次 均 费用， 低 标 入院、 分解 住院 就可以 达到 这一 目的， 这 都会 带来 住院 率 的 上升。 此外， 叠加 上 大量 新增 床位， 医院 更有 动力 降低 入院 标准， 小病 大治， 招收 大量 患者 住院。 可以 说， 两者 合谋， 共同 推高了 住院 率。

为了 印证 对 医院 分解 住院 的 猜测， 今年年初 他 以 医保局 的 名义 和 当地 的 所有 三甲 医院 进行 关于 D R G 数据 的 交流。 他 发现 多家 医院 的 低 倍率 病例 占 比 达到 了 四成 以上。 对此 他 表示 这就 意味着 在 第二季 的 影响 下， 医院 潜在 小病 大治 的 病 组 占 比 在 显著 提升， 在 一些 医院 都 达到 了 40% 以上。 这 不是 个例。

见闻 咨询 发现， 根据 国内 某个 一线 城市 披露 的 相关 医保 数据 能 看出， 今年 1到5月， 该市 多家 三甲 医院 都 出现 出院 病人数 增加， C M I 值 降低 的 现象。 当然， 这种 印证 并不 严谨。 医保 官员 指出， 医疗 行为 过于 复杂， 很难 用 数据 进行 简单 分析。 以 C M I 值 为例， 数据化 公司 有 办法 做 高 这一 指标， 这 也 成为 研究 和 解决 高 住院 率 的 难点。 大家 都 知道 是 这个 原因， 但 没有 证据， 医院 也 不可能 承认。 但 低 标 入院 带来 的 结果 无疑 就是 D R G D I P 点数 迅速 增加。

长三角 地区 一家 三甲 医院 的 数据 显示， 其 2020年 的 服务 量 在 1900多 万点。 经历 了 一年 的 疯狂 内卷， 2021年 剧烈 增长 到了 2400 多万 点的 水平。 一位 专家 表示， 医保 基金 虽然 有 增量， 但是 也 扛不住 这么 多人 住院， 医保 基金 和 住院 率 难以 同 频 增长。 贬值 贬值 不可避免。 在 很多 地区， 贬值 贬 去 3分之1 已 不再 是 传说。 跌跌 不休 之下， 甚至 有 城市 的 D 2G碘值 已 相较 于 前几年 腰斩。

疯狂 内卷 的 始作俑者 是 医院， 受害者 也是 医院。 不少 医院 发现 成为 卷 王也 只能 享受 一年 的 政策 红利， 有所 盈利。 到了 第二年 卷 无可 卷 点数 已经 做 不 上去， 贬值 又 在 持续 贬 贬值， 最终 又 落入 亏损 的 局面。 多家 医院院长 曾 向 见闻 咨询 表示， 实行 D R G、 D I P 后， 出现了 第一年 亏损， 第二年 摸清 玩法 后 盈利， 第三年 又 亏损 的 情况。 至于 那些 根本 卷 不过 竞争对手 的 医院， 只能 跟随 形势 亦步亦趋， 每年 改善 经营 带来 的 成果 跟不上 贬值 的 速度， 最终 对冲 失败 的 下场 就是 年年 亏损。

在 一位 三甲 医院 医保 处主任 看来， D R G D I P 改革 就像 大学生、 中学生、 小学生 在 一场 考试 里面， 大 医院、 小 医院 都来 分 蛋糕。 他说， 就 形成了 医保局 和 大 医院 之间 斗， 小 医院 和 小 医院 之间 争抢 患者 的 生态环境。 而在 这个 环境 下， 医疗机构 一定 会 去 为了 医保 基金 而 去 争取 更多 的 服务 量， 所以 才 会有 那么 多 的 驻 院量。 有 地方 医院 已经 联合 起来 尝试 跳出 这个 怪圈。 见闻 咨询 获悉， 沿海地区 某 城市 的 几家 大 医院 私下 想 达成一致， 放缓 脚步。 不过 医保 官员 认为 这是 不可能 的， 有 三家 以上 医院 就 无法 达成协议。 总有 出头鸟， 即使 医院 不 内卷， 科室 也会 内卷， 大家 是 相互 博弈。 对于 内卷， 一位 从事 支付 方式 改革 研究 的 学者 认为， 内卷 的 根源 还是 在 顶层设计 上。

国际 经验 是 实行 第二 之后， 住院 率 呈 下降 趋势， 但 我国 却 不同， 核心 是因为 玩法 不一样。 这位 学者 进一步 解释 道， 我国 的 D I P 和 大部分 D R G 改革 地区 实行 点数 法， 不 限制 单个 医疗机构 的 收入， 年底 时 按照 医院 的 工作量， 也就是 点数 来 结算， 点数 上 不 封顶。 任何 一 医疗机构 想要 扩大 收入， 就可以 通过 多收 病人 提高 住院 率， 但 地区 总 盘子 上涨幅度 是 有限 的这 就 进入 到了 囚徒困境。 而 国外 大多 实行 固定 费率 法， 医保 部门 同 每 一家 医疗机构 一对一 谈判， 根据 历史数据 确定 新 一年 的 医保 收入 预算， 也 确定 医院 的 服务 量， 这样 医院 就 不会 疯狂 拉 病人 住院， 住院 率 自然 也 不会 快速 飙 高。 医院 收入 有了 预期， 就可以 通过 精细化 管理控制 成本。 医务人员 劳动强度 有 预期， 进而 就 不会 影响到 医疗质量。 不过 这 也有 风险。 这位 学者 表示， 干 多 干 少 一个样 的话， 医务人员 会不会 越来越 懒， 减少 服务 量， 这是 另一个 极端 的 问题。

当 绝大多数 的 声量 在 指出 D R G、 D I P 对 住院 率 飙 高 有所 影响 时， 有 学者 意识到， 一些 高 住院 率 的 结果 也是 被 过度 的 供给 拱 起来 的。 如 一位 医保 官员 向 建文 咨询 所说， D R G、 D I P 只是 工具， 本质 问题是 医院 不 按照 医学 规律 规模 扩张， 造成 低 标 入院， 拉动 了 就医 需求。 床位 建设 一张 就会 消耗 一张。 这是 国际 上 研究 住院 率 的 一个 经典 理论 罗 默 法则。 诺贝尔经济学奖 获得者 罗 默 在 研究 医院 费用 与 床位 供给 关系 时 发现， 每千人 床位数 和 每千人 住院 天数 之间 呈正 相关关系。 国内 曾有 学者 利用 回归 因素 分析 了 收入水平， 再 对比 人均 医疗机构 床位数 与 住院 率 的 相关性， 得出 了 一个 重要 结论， 那 就是 人均 医疗机构 床位数 是 影响 医保 住院 率 最 主要 因素。 因为 人均 医疗机构 床位数 每 增加 一个， 职工 医保 住院 率 与 居民 医保 住院 率 就会 分别 增长 11.6%和 5.67%。

根据 见闻 咨询 此前 的 一个 围观 调研， 我们 能 更好 更 具体 的 理解 床位 供给 创造 需求 这一 概念。 两年 前， 在 沿海地区 一个 县城 里， 当地 县政府 希望 扩大 县 医院 的 规模， 于是 拿 县 医院 资产 做 抵押贷款， 建设 了 新 院区， 增加 了 数百张 床位。 但 贷款 到期 后， 县政府 无法 如期 还款， 医院 被迫 共 担 债务。 此后， 该县 医院 每个 月前 20天的 收入 都 用作 还债， 给 职工 发工资， 奖金 几乎 都 指望 后 十天 的 收入。 根据 医院 相关 负责人 表示， 医院 根本无法 维持 正常 运转。 面对 这种 困境， 最简单 的 解法 显然 就是 增加 医疗 收入， 多收 病人， 提高 住院 率。

近几年， 由于 疫情 与 城市 扩张， 我国 开始了 新一轮 医疗 基建 潮， 床位 增加 的 同时， 住院 率 也 水涨船高。 可以 说， 部分 院长 们 在 半推半就 间 接受 了 扩张 的 动作。 一位 公立医院 院长 坦言， 大家 一直 有 一种 竞赛 互相 比 的 压力， 一旦 听到 别的 医院 床位 扩大 了， 自己 要是 不动 就 显得 落后 了。 而且 这些 医院 建设， 政府 往往 直接 提供 地皮 甚至 建设 费用， 要求 医院 托管， 相当于 白送。 一位 行业 人士 直言， 大家 都 知道 医疗卫生 发展 强 基层 是 根本 出路， 但 新建 大型 医院 比较 容易 显 政绩。 同时， 在 D R G 等 改革 全面 落地 之前， 各 地方 的 医院 领导 也 想 最后 再 冲量 一次， 现在 亏得 多， 正好 可以 要 政策。 医院 建设 也 继续 呈现出 强者 恒强 的 特点。

大 医院 在 全国 跨市、 跨省 建设 分院 的 脚步 从未 停止。 2024年， 河北省 17个涉及到 医院 的 省级 建设项目 中有 五个 是 北京、 天津 大 医院 的 河北 分院。 市县 医院 也 不甘寂寞， 走 不 出去， 就在 本地 新建 院区。 再 回到 数字 上， 2024年， 贵州 有 六个 国家 和 省级 区域 医疗 中心， 两个 是 霍州 传染病 医院 或 综合医院， 传染病 区 62个 其他 卫生 项目 正在 开工。 河北 将 开工 八个 医院 建设项目， 同时 续建 九个 项目。 福建省 重点项目 名单 中有 43个 涉及到 医疗机构 建设， 这些 项目 的 背后 也都 是 水涨船高 的 床位 数量。

2019年 我国 医疗机构 共有 床位 880.77万张， 到了 2023年， 这一 数字 变成 975.0万张， 短短 四 年间 增长 136.6 3万张。 2023年， 我国 每千人 口 床位数 增加到 7点二三张。 根据 十四五 规划， 到 2025年， 我国 计划 实现 每千人 口 床位数 7.5张。 而在 部分 专家 看来， 这一 设定 目标 仍 过高。 作为 对比， 经合组织 国家 趋势 是 每千人 口 床位数 正在 持续 下降。

一位 行业 专家建议， 要 对 床位 总体 规模 进行 控制， 同时 加强 床位 分类管理， 进一步 将 床位 细分 为 临床型 床位、 护理 型 床位、 研究型 床位 等。 此外， 针对 不同 床位 设置 不同 的 管理 要求。 比如 以 研究型 床位 为主 的 顶尖 医院 控制 研究型 收入 占 总体 收入 的 比例， 一旦 这个 比例 低 了， 政府 不再 给予 补贴， 自然 也就 能 控制 医院 扩张 的 步伐。

我们或多或少都听说过这样的故事，在门诊统筹尚未普及的前些年，小病或者体检患者找找熟人就能住院，享受住院的医保报销待遇，这反映出前些年医保待遇尚不完善的问题。如今，门诊统筹虽建立起来，但不少地区未能实质性覆盖居民医保，患者自身小病大治的冲动仍在。此外，还有一些应该放在门诊治疗的疾病，却因为历史原因需要住院才能报销。八月初，在国家医保局DRGDIP2.0版分组方案第二场解读会上，一位专家回应，肝豆状核变性、原发性免疫缺陷等罕见病患者住院难这一问题时表示，医疗机构应该用好特病单一等管理机制，避免受到支付限额的约束。同时他还建议或许可以把这些疾病纳入门诊特殊病管理，减轻医院收治罕见病人的压力。

见闻咨询从PID患者群体处获悉，一些患者尝试推动当地将PID纳入门诊慢特病，但成效各异，大部分地区尚未纳入。个别即使已经将PID纳入门诊慢特病管理的地方，对此也仍有限额，导致一些患者放弃门诊重回住院。浙江一位近期因DRG额度被推诿入院的患者告诉健闻咨询，他们这一群体希望能够在门诊完成治疗，同时报销比例和住院保持一致，他们强烈呼吁相关文件出台。

一位接近国家医保局的人士表示，PID等疾病纳入住院报销是早些年的无奈之举。当时门诊统筹尚未完全建立，门诊无法报销或待遇水平低，不得已才在住院报销。不过还是要有一个过程，如果能在门诊看的病都放入门诊地方，医保基金也会承压，门诊慢特病会逐步拓展，但总归是有一个过程。

而住院率飙高的另一个暗处还在于，一些完全没有住院指征的人，被医院拉拢许以利益，成为住院率分子上小小的一员。九月，国家医保局通过大数据分析线索，对个别医院进行了专项飞检，在四川省自贡市、达州市发现了一系列虚假住院骗保行为。一些医院通过车接送、免费就餐等方式，拉拢无住院指征的参保人员虚假住院，有的医院一年住院高达200天，有的刚在上家医院出院，马上就到下家医院住院，有的不经过门诊直接安排住院。以上种种都最终导致区域性住院率异常升高。

九月末，在一场面对全国近50个城市医保局相关负责人的培训会上，一位学者把各地医保局都关心的高住院率困境抛出，其言直白但问题开放，21.4%的住院率是个惊人的结果，如今已是突出问题，破局在哪？从我国高住院率的成因来看，其来源涉及到众多医疗改革的顽疾，其逆向的拆解或许还将是一个复杂的难题。好了，本期节目到此就结束了。你在住院方面遇到过什么难题吗？欢迎评论区留言，喜欢我们的节目欢迎转发分享，我们下期再见。