Carol Hamilton:讲述了女儿因医院医疗失误去世的悲惨经历,强调医疗系统中缺乏透明度和问责制,导致医疗事故的教训未能有效吸取,造成更多患者的伤害。她呼吁医疗系统需要提高透明度,认真分析事故原因,并采取措施防止类似事件再次发生。
她还指出RaDonda Vaught案并非个例,医疗事故的根本原因在于系统性问题,而非仅仅是个人错误。医疗系统中存在领导力缺失和恐惧文化,阻碍了问题的解决。
Amy Edmondson:认为RaDonda Vaught案中,护士犯错是系统性故障的结果,而非纯粹的个人过失,将其刑事化只会导致医护人员隐瞒错误。她提出了一个关于失败原因的谱系,从应受责备到应受赞扬,包含六个不同的类别:破坏行为、疏忽、能力不足、任务挑战、不确定性和实验。她认为对失败的反应通常是不恰当的,往往是寻找替罪羊,而不是关注系统性问题。
John Van Reenen:分析了英国国家医疗服务体系的电子病历项目失败案例,指出项目失败的部分原因在于自上而下的集中式方法与系统中存在的碎片化和权力分散相冲突。他认为项目失败的原因是多方面的,包括自上而下的方法、对项目的轻率处理以及缺乏基层参与。他还强调创新需要允许人们承担风险和犯错,同时需要建立反馈机制来吸取教训。
Robert Langer:分享了他职业生涯中多次失败的经历,认为失败是科学研究中不可避免的一部分,并强调了坚持不懈的重要性。他认为科学研究的价值不仅在于财务回报,还在于对世界的积极影响。他鼓励人们在面对失败时保持积极的心态,并从失败中吸取教训,不断改进。
In medicine, failure can be catastrophic. It can also produce discoveries that save millions of lives. Tales from the front line, the lab, and the I.T. department.
Amy Edmondson), professor of leadership management at Harvard Business School.
Carole Hemmelgarn), co-founder of Patients for Patient Safety U.S. and director of the Clinical Quality, Safety & Leadership Master’s program at Georgetown University.
Gary Klein), cognitive psychologist and pioneer in the field of naturalistic decision making.
Robert Langer), institute professor and head of the Langer Lab at the Massachusetts Institute of Technology.
John Van Reenen), professor at the London School of Economics.