Deep Dive
- 脑出血药物治疗手段有限
- 脑梗治疗方法较多，临床试验难度大
Shownotes Transcript
哈喽大家好这里是婉萍北路 600 号我是东东我是 Jerry 最近呢在医疗界有一个比较轰动的一个新闻就是都在讨论的在这个顶尖的医学期刊柳叶刀上发表了一项关于中医药中风型脑方治疗急性脑出血的多中心随机安慰剂双盲对照临床实验结果
然后这个柳叶刀的影响因子是 98.4 吧就是大家的梦中请看对所以就是我们就也把这个文件下下来然后去研究了一下对然后拿到这个文章的时候或者看到这个新闻的时候我第一反应就是他为什么要选脑出血这个疾病自发性脑出血这个疾病就是因为大部分的我们去研究药物的时候都会聚焦在脑梗的病人上面
因为脑梗的病人数量比脑出血其实数量多多了其实治疗需求也更强嘛然后后来我就思考了一下他为什么会选脑出血这个疾病因为脑出血其实目前的药物治疗手段是非常有限的就我们的一些临床当中的药物治疗可能就是用甘露醇脱水降降乳压要么就是控制他的血压血糖然后如果他还前期吃华法林的话赶快让他停药
然后至于止血药那个寻针医学上面还有争议就是说到底是不是有效还不一定那个按键还算还不一定有效然后其他的可能就是一些营养支持啊什么然后可能会用到一些神经保护剂但是神经保护剂它的
有临床的确切获医行政医学证据又不足所以其实非常尴尬就是自发性脑出血这个疾病的药物治疗手段非常的有限我们外科可能更多的是会考虑手术但其实他的手术指针又非常的复杂他还要根据你脑出血血种的位置出血量深度
他都有不一样的手术指针那临床上面你还要考虑家属的手术意愿就如果家属上面他强烈要求手术但是他患者又不满足手术指针的时候我们可能也会考虑做或者就是他有强烈的手术指针但是患者家属不愿意救了我也没办法不能给他硬开的对吧
对吧然后目前来说比较有统一共识的就是认为对于中小量血肿而且没有明显高路亚的患者外科的手术价值还有待进一步讨论明确的这个是目前比较统一的共识但是其他的情况都是要 case by case 看嗯
也就是说一般如果是脑出血会特别是像这种自发性脑出血的话听天由命的成分会比较多一点就是我觉得我们临床上面很多都是比如说他送过来的时候是情况比较好那他一般预后预后也会好一点如果送过来就很糟糕那很大程度上面你大部分情况你预后也不咋地就是可能运气好你可能预后会好一点但大部分情况你送来什么样大家差不多能恢复到
会负大概百分之二三十如果你送来就不是特别严重的那你大概能恢复到完全正常那你送过来就是中中毒的可能会服到轻度残疾这种状态所以对于这方面的研究的话其实空间比较大未满足需求会比较高对就是这个
讲到脑出血其实跟家属我们临床上面很好跟家属谈因为一听脑出血家属就会认为很严重对然后你再给他有一些治疗如果患者好一点那家属就会很开心了所以我觉得他为什么临床实验会选脑出血像脑梗因为我们目前其实有很多治疗手段其实已经充分证明是有效的比如说你放支架取栓
就是血管内介入治疗肯定是有效的嘛很多临床实验都证明了然后要么你就是做容衰你如果在 6 个小时之内或者 24 个小时之内现在有可能放宽到 24 个小时之内你做容衰可能都有效所以脑梗的其实你要做临床实验就带来很大的挑战就是这个难度会非常高高好几个层级
对所以就是我们也去查了一下就是说这个方子然后我当时还挺惊讶的说这个研究其实是复旦大学和广州中医药大学牵头去做的但他们其实研究的这个方子是成都中医药大学的一个方子就是成都中医药大学的一个教授也是一个国医大师叫陈绍宏的他的一个经验方
然后他这个方子的话其实他有四个药是红参大黄三七和川胸然后他的这个理念就是这种扶正化瘀泄热去火但是他一开始的时候其实他这个方子其实是相当于是他们的一个院内之计然后大概在八几年 84 年还是 86 年的时候这个陈绍宏
他本来就是一个就是急诊方面的这种专家然后他在那个时候就是用他的一个方子去治疗了一个原发性的一个脑出血的一个患者然后当时这个人后来是康复了所以他就研究他这个方子然后他原来最早的时候这个方子大概有 11 位然后后来的时候慢慢慢慢减到 7 位然后再慢慢减到 4 位
然后大概是在八也是在八十年代的时候当时国家就已经就是设立了一些比较大的项目去专门研究它这个房子所以它这个房子其实也已经有好多年的这种四十年的对有四十多年的一个历史了然后
就一直用下来然后他们的院内制剂它其实没有就推广到市场上面只不过在院内制剂的院内用那其实我们也知道第一院内制剂它价格就比较便宜其次它的其实推广度也没有那么高它只能在这个医院里面用然后所以说我觉得他们应该是想要去委托这个复旦大学和广州中央医药大学一起去把这个东西推广出去
把这个实验做出来然后推广出去然后应用市场把它做成一个成要啊对然后那你做成成要你想要更更强更强推广度那就信用度更高的话你肯定是要做过做有一些就是实验的支持证据比较高的这种实验吗然后因为他我查了一下他们其实 21 年的时候也就是
自己做过一个研究的就是用这个中风型脑方去治疗这个急性脑梗然后是大概 21 年中的时候立项的但到现在为止其实还我没有查到它的一些解体的一些对啊所以就是说脑梗就是使领双时间非常难做因为你有很多特别多有效的治疗你没有办法排除你是这些治疗手段的效果还是你这个药物的效果对对对然后它的
就是他们也发过一些呃相关的一些文章了但是不肯定是没有像柳叶刀这么就是影响因子这么高影响力那么大的然后他这个呃这个就是这个发明这个方子的这个专家也是四川首位就是急诊医学上面的国医大师嗯
所以就是这个他们应该是我我觉得他们四川肯定是希望把这个推广出去就是其实大家还是期待有一个好的结果然后自己又就是可能尝试过做这方面的实验但是失败了或者说是进行的比较困难对对对他可能科研能力稍稍差一点啊就是我的猜想啊然后
然后他们现在就是后面又委托了因为复旦大学是搞这个人类脑科学什么计划的什么内脑智能科学的应该是一个英工交叉吧我觉得然后还有一个国外的一个脑促中的一个专家的一个团队一个教授团队然后还有就是这个广州中医药大学的然后广州中医药大学的这个专家也是专门搞这个就是急症医学的这种的一个专家然后这次这篇文章的一作和通讯都是他
他应该是牵头主要在做这个的实验然后没想到最后的这个做出来的这个实验其实结果是阴性的我还看了一下有一些的这个报道就是记者也去采访了这个成都中央大学的这个医院方面说啊你们这个院内自己现在推广成都怎么样啊或者说是对于这个怎么看然后对方也是没有回应嗯嗯
其实就因为这篇文章其实大家非常火热我们把这篇文章仔细拿出来看了一下然后也是当中学习了很多就是看到他的实验设计以及他的一些入牌标准然后包括他的结果的分析
取得最后的疗效的终点指标什么我们也是在学习当中可以跟大家做一个分享然后总体上来说我们先从他的入牌标准开始来看就是他的入牌标准简单来说其实就是你是个入选标准是你是个成年人大于等于 18 岁就入选了然后他的
脑部影像症状在 48 小时内就是你出现症状 48 小时内通过 CT 或者核磁一般来说 CT 确诊是脑出血其实就可以考虑入组然后它的 NIS 评分就是一个美国国立卫生研究院的初中量表就是临床神经内科就经常用的那个 NIS 评分如果得分至少在 8 分或者你的格拉斯昏迷量表就我们神经外科会经常用的 GCS 评分
在 7 分到 14 分之间你就可以入组了也就是说他排除了非常重的病人
也排除了非常轻的病人就是纳入的是一些以中度的严重的这个患者为主然后他排除的患者就是比较简单的就是不太可能从治疗中获医的患者比如说你是晚期迟呆的或者你很有可能就死掉的就把你排除掉另外就是如果你在发脑出血之前你就生活质量就很差了你的那个 MIS 得分就很低了就很高了
就在三到五分或者你有晚期癌症啊什么这些其实也是符合前面一条就是你不太可能从这个治疗当中受益因为你基线的情况就很差了它也把你排除掉以及其他的一些有明确经济症以及怀孕或者不入的女性它的排除标准注排标准我觉得其实还是放得比较宽的对对对对对
然后最后他一共筛选了 9000 名患者其实真的入到随机的只有 1600 多名他其实筛拜率还是非常高的将近可能有 70%都没有筛选成功真正进药随机分配的只有 1600 多名按照 1:1 的分配 800 多名是药物组 800 多名是安慰剂组他最后的主要的临床实验结果就是他 90 天时的平均效用加权 MIS 得分
两组都是 0.44 平均效用加权 MIS 得分可能我们平时可能更多的就是用 MIS 得分就 MIS 我们差不多是 0 到 6 分 0 是完全健康没有症状 6 是死亡他为什么还要加一个平均效用加权就是他可以评估在他可以把效用
加上就是这个效用可能就代表的就是生活质量就是把它用了那个我们之前在健康经济学当中提到的那个概念这个效用加权 EQ 比如说你用 EQ5D5L 这个生活质量的量表或者用 SF36 这个这些量表你可以得到一个效能值这个效能值通常是 0 到 1 之间 0 到 1 之间就比如说你如果是嗯
通过这些量表得出来的转化出来的效能值可能就是 0.4 或者 0.5 然后他用那个他用这个分数再乘以他那个 MIS 得分最后得出来两组都是 0.44 那我们回看他得出来 0.44 的就是平均 MIS 效率加权得出来 0.44 那就回看他可能就代表着他的最后
这些患者的 MIS 得分最后分布在 2 到 4 分之间也就是一个中重度的一个中度的一个也是在中度水平的一个结果上面就是最后没有做出来当然他这个主要重点没有做出来显著性差异嘛那他们可能我觉得总而言之还是
主要结果没有得出来显著性或者没有做出来阳性结果他们可能还是想找一些亚族人对上面是不是结果他分了好几个家族比如说男性女性大于 65 岁或者是你基线的情况比如说你基线的逆思是 14 分以下的或者 15 分以上的最后他则得出来可能潜在有效的亚族是你的血种
大于等于 15 毫升的这部分患者以及你的血肿部位是在皮质的这部分患者可能是有潜在的用中药的获益它的一个 P 值分别是 0.04 和 0.05 我们看森林图上面其实可以看到我觉得可能在皮质区的亚族
森林图上我觉得还好看一点它完全都在 favor 药物族里面大于等于食物亚族可能还有点勉强而且人数也不多对
其实就 400 多粒也不是特别多然后他们也做了在这些亚族里面是不是也想再进一步讨论是不是也想在亚族分析当中看一下是不是你血肿体积越大就是出血量越多你药物治疗就越有效果但是他根据血肿的出血量体积重新分类然后又发现
又不是血肿量越多你这个效果越好所以就很尴尬所以它其实还缺乏一些关联性所以亚族里面的也有一些人认为说你亚族的分型其实它的也不可靠结果也不可靠因为人太少对
所以我们接下来就会讨论一下为什么它会得出来一个阴性的结果首先我们还是要肯定它的实验设计它花了很多人力物力我就光看这个研究我就
就知道光看这个样本就对有多难首先他我们肯定是要肯定因为他为什么在我们医学界这么轰动毕竟是发了柳叶刀然后一个又是一个中医药的研究我觉得他的初衷肯定是想用这种行政医学这种西医的这种思路来去证明我们中药是有效的然后让他能够走向更远一点的投入市场应用什么
他的这个实验设计的思路就很严谨还是一个非常标准的一个多中型的 RCT 实验对而且好像据说我看小红书上有小道消息说是请了柳叶娜的编辑做这个顾问本来就实验设计的顾问对所以他们从一开始的时候就做得非常的严谨对那首先他对这个实验的这种设计啊什么就是一个非常大的一个肯定了然后他又花了那么多人力物力啊又有复旦大学的这种
这种这种背书然后又有这种学术大牛来去前头这个事情是然后他这个肯定是一个非常好的一个研究那我们肯定是要对他进行一个很高的一个肯定的嘛那他现在结果但是做出来是阴性结果其实他也没有说因为有花了这么多人力物力然后有这么大的大牛来牵头他就去
让这个阴性结果变成阳性他就是非常诚实的去发表这个阴性结果就是这个也就是这个科研的这个态度对科研的精神科研的精神还值得肯定呢是的是的是的但是我们
通常都希望能够得到阳性结果但是也很容易事与愿违就是你做临床实验就是这样对对对你包括一些药物的开发很多药物它都因为我之前做过关于神经保护剂它的一些开发的一些现状的分析其实 90%以上的做脑梗的药物它都失败了
然后所以他这个做出来没成功你也不要就是否定说中医不行完全否定说中医不行因为西医他也没有啥行的
就是以前其实经常会诟病就是说我们就是很难去做到一个非常严谨的一个这种随机的这种双盲的实验对那他这次肯定是做的非常的好嘛然后因为其实中医和西医他要怎么样能够融合我觉得这个还是个很大的课题因为首先
中医本来就需要辩证,然后中医里面其实也不分脑梗和脑出血,它都统称就是中风嘛然后就是中风的话又分中经络、中脏腑啊,然后那你中脏腑里面又有什么避症、脱症、阳、阴、阴、什么那我觉得像柳叶刀的编辑肯定是不懂这一些的
对就是嗯我觉得他这个方子可能在某一个中医辩证下面的类型亚族当中肯定是有效的可能是有效的对因为毕竟毕竟这个陈陈教授已经
这个临床上面已经有 40 多年都是有效的它有效率还是很高我之前看到说它有效率 80%那它作为一个中医的这个诊疗思路去给病人用这个药它肯定会有一些辩证分型然后或者说考虑它的一些什么阶段可以用这样子的我们去做一个这样的实验的话很难去这么
个性化的去给这个病人用这个药吗就是这个整个实验设计它完全是一个西医的设计思路是一套西医的评价标准对对对就是你我们一般做中医的临床大家都知道我们可能还会再去引入一些中医的评价指标中医的辩证分型的一个量表啊这样子有可能会自己设一些事后的量表然后自己设计一个对对对所以就是你很难让一个西医的编辑去理解你中医
当中的辩证然后去认同你这个分型他也看不懂嘛对对对看都看不懂就不要说理解更不要说认可了对对对所以其实我们也有讨论就是说其实说想要更加证明它的有效的话其实应该要加上这种中医的辩证分型但是很尴尬的是如果你加上中医的辩证分型你就发不了有叶刀了
怎么办这是一个悖论对所以我觉得像那个成都四川这边他肯定他的初衷肯定是希望呃用这种西方的这种认可的一套标准然后标准把它推向世界嗯把它就是做成推广度更强的一个产品然后去用但的确我觉得嗯中药
首先我觉得你用一款中药去治疗一个疾病本来就
有带伤劝因为本来每个人可能他适用的方子不太一样或者每个类型的病人因为中医的思路本来就是辩证而不是辩病他本来就是要就是哪怕你是同一个我们说异病同治同病异治其实他病并不是那么重要重要的还是症症是什么对对但你这个症的话他每个情况还会有一些细微的差别对
然后中医其实它的一个可贵之处其实也是在于个性化定制比如说你去开中药然后那为什么要把脉嘛对不对就个性化定制然后按照你的这个症去给你进行一些呃
个性的一些调配其实包括剂量都会有一些不一样就算一样的方式可能每个人剂量不一样你有的小剂量可能在于散解大剂量可能在于怎么样怎么样都会不一样然后如果说你要把它的一个病做成一个类型去统一用一个药的确也比较难对所以就是
他得出来一个阴性结果我们也我觉得非常理解对,也理解然后他的这个研究已经是非常大的一个进步了对
后面就是我看到报道就是说他们后面还会进行一个二期的一个试验就是针对他们之前的亚组就在皮质这部分出血的患者当中在找可能哪些患者又是有些更有效的对我不知道他们会不会加入中医的辩证我觉得他们肯定也会有这么一个想法对但是如果加入中医的辩证之后呢
可能我觉得只发个什么中医药杂志就不知道他们也请了柳叶道的顾问不知道说他们不知道小道消息是不是真的就是说如果真的是请了柳叶道顾问的话看他们后期会做什么因为他们这个项目也很大我相信这个项目应该没有结束对应该还会再进一步想然后再去验证一下有效性对当然我们这个药物的安全性还是
比较那肯定的人家都已经用了这么多年作为怨念之机对吧对然后
不过我觉得他们也很严谨就是你这个药物已经用了 40 多年然后又大牛背书的但是他也没有去贸然的去投入生产去做成一个成药而是说先用一些实验啊先用一些项目验证然后再去用那其实也是本着这种尊重这个患者尊重这种人文尊重科学对对对
但是当中就是怎么讲的会有一些难度会有一些挑战你没有办法去很好的融合这个中医的标准跟西医的标准然后去
完美的设计的时间当然肯定没有办法十全十美的去就是如果你又想要他影响力比较没有办法因为现在这个规则是西方制定的就是你又要去很好的被推广你又要保留我们中英那些特色的话其实还是比较难对两手都要抓对对对对对对
好的其实我们今天花一个很短的时间就是讨论一下这个热点话题跟大家解读一下解读一下这个结果然后当然大家如果有兴趣的话也可以在我们评论区跟我们一起讨论各抒己见对这期节目我们不是想引战中医跟西医之间的对立就是只是单纯讨论他这个实验的设计因为第一是我们很开心就是说
看到就是这么好的一个重大的成果能够发到顶端上面非常不容易然后又看到是那个阴性结果所以我们就会说你去回头会想分析一下为什么会是阴性结果然后看了一下阴性结果之后又觉得非常理解说是阴性结果然后又觉得他们也很值得敬佩对吧就算阴性结果你花了那么多的力气做出来阴性结果就是
也很诚实的去把它做得出来做它出来是的好我们本期节目就到这里拜拜下次再见拜拜