Deep Dive
Shownotes Transcript
彭夺今年 38 岁日常在北京经营着自己的几家餐厅他察觉到身体的异样大约是在 2019 年
就是七八月那会儿就是胸口会频繁的不舒服尤其在吃完饭之后每次吃完饭感觉它疼的位置也不是胸口疼有点像吃多了顶住了是在两个肋骨之间的那个心口的位置
会感觉有阻塞感然后往上顶然后会时不时的有疼痛感那个时候我去挂了消化内科然后医生说你这个有可能是类似食道反流似的他听症状像是这样的一个情况然后给我开了驴尾浑浊那个就是帮助消化的吃了之后有一点好转的感觉然后我就感觉那应该就是这个问题
然後又過了一兩個月吧因為那段時間家裡頻繁的有很多的事都是比較大的事焦慮這些情緒也都有然後在回武漢的時候吃飯嘛每次回武漢其實我也挺不管住嘴的所以吃的比較油膩吃的又比較多吃的又比較兇然後在有一天吃完午飯之後那次疼到心口了
然后觉得这不对这有点不太像是消化的问题因为他的疼开始变得越来越频繁胸后和心后都在疼然后去理颜医院挂了一个急诊
在那挂急诊等急诊的时候还挺悠哉悠哉的前面有插队的我就让他们插了然后到医生问我的时候说是胸口疼他说胸疼的话你早说呀然后带我去拍了一个心电图看心电图医生第一时间觉得心电图看起来有问题然后去做了血相血相拿到结果之后心梗的指针明显出现了问题心梗也叫做心肌梗死
在 ICU 工作遇到过无数病例的危重症科医生翟宇霄表示心梗的常见类型一般可以分为两种
一个是心脚痛如果我的心脏血管缺血了但是它没有堵然后比如说我吵架了或者我搬砖爬楼累了它可能会痛一下然后就缓解休息能缓解或者用消酸钙油就能缓解这个是普通的心脚痛不稳定的心脚痛可能就是我睡觉睡觉就疼了但是还不是心梗如果真正心梗它就是说血管堵住了
导致这个心肌的供血不足缺血这个心肌坏死了心肌梗死了这个心梗大的概念是冠心病冠心病也就是冠状动脉疾病它是最常见的心血管疾病之一冠状动脉呢是给心脏供血的这个血管叫冠状动脉人是各个器官组成的嘛心肝脾肺肾脑每个器官都需要氧气这个氧气就是从血液带过来的
我们用肺呼吸肺吸进来的氧气给到血管里然后通过心脏把这个血送到全身
然后把垃圾再排回来所以说呢就是冠状动脉呢它就是给心脏供血的血管相当于是心脏的电池心脏说白了就是一个是血管啊太窄了然后呢血过的不够供血不足比如说我们血压很高然后呢这个血管呢像一个胶皮管的如果你的血压一直很高的话呢或者说你有其他原因导致你这个血管内皮损伤以后呢就相当于血管的内皮结痂了
它这个夹结得越来越厚呢这个血管就越来越细然后呢如果你这个还有说动脉硬化动脉硬化如果这血管越来越硬的话呢它就很难就扩改比如说现在的血管在我需要它很粗的时候它就可以变粗我需要细的时候可以变得很细但是老年人呢这个动脉硬化以后的血管呢它就只能维持一个细的状态它很难变粗第二个呢就是我们说的这个血栓堵了
冠状动脉周样硬化里边的那个周样斑块其实最主要的成分就是血脂你血脂高了的话你就容易有问题简单来说斑块的累积会使冠状动脉壁变得闭塞随着斑块越积越多动脉越来越狭窄血液最终将无法顺畅流过你或许听说过冠状动脉造影术这就是用来检查血管的狭窄或者堵塞问题的常规方式通过
通过动脉噪影明确病变位置与血流状况医生在判断患者是否需要进一步的治疗动脉噪影究竟是如何观测血管情况的医生是这么解释的
这个造影就是看我们血管到底什么情况就是给你的血管拍个照片但是单纯血管你一个 X 线看不清楚所以就是用金属的导丝从我们的血管伸进去然后你这会拍个线片因为金属比较容易显影这个导丝在你的血管里其实它就跟你的血管走形是一样的
它是持续的就像电影一样看的比如我现在把一个咱们这个终于把外这会儿这就是你的绕动脉然后呢我们把这扎一个针扎个针把一个铁丝送进去现在就拿一个 XCN 的机器像摄影机电影它就拍你然后电视屏幕上就是一个骨头的手然后你就可以看到那个屏幕上一个铁丝顺着你的血管再往前走走走从这个腋下走走走然后到这个心脏里了
进到上面的表面然后哪个时候我那就过不去了然后呢你这个打造影机这个造影机顺着你的血管流进来
通常与动脉噪影一同被提起的还有支架支架属于心血管介入医疗器械当冠状动脉堵塞时它可以撑开堵塞的血管通道帮助血液恢复流动从而降低心脏并发作的风险
噪影和支架都是微窗手术在满足一定医疗条件的情况下两者可以同时进行彭夺正是属于这种情况
做造影的期间上了手术台一声不让下说造影的结果一根主动脉已经堵塞了 95%以上了那心梗要做支架而做嘛那得做呀我还挺平静就挺一窍之中的那段时间的心态就是反正已经什么事情都得往糟糕的方向去走
我看还会不会变得更糟糕然后每一次的答案都是会变得更糟糕所以就是就是接受了接受了他需要做执行案
一年的时间例行复产看他的第一个支架有没有成功支架有没有二次的堵塞然后中间的割血巷他的情况放完支架之后的术后的血流这些是否合理正常因为据我所知有二次支架的有放完支架之后支架
和血管结合的不够好的甚至脱落了然后这都是巨大的危险所以去排查这个情况在回忆心梗发作与治疗过程的时候坐在话筒前的彭多显得很平静但你时不时能从他的语气中听出一丝心有余悸就是你能感觉到这个疼有可能过不去了你感觉这口气是上不来的你感觉那个疼痛是这辈子没有过的那种疼我觉得回头去看这些都是关联的
重油重辣重盐然后晚上又要熬夜又要喝酒和我当时有太多其他的优先级更高的事物产生的焦虑产生的烦躁产生的熬夜产生的等等这一些会有很直接的关系医生不只是
喝太多的咖啡医生不支持喝太多的酒医生不支持抽太多的烟简单说吧如果高血压抽烟肉吃的多就是高发跟高血压相关就是这个高盐吃盐太多了然后你的血里你的血浓度就高血浓度高你的血压力就高就是说可能高盐饮食的人长期吃咸菜东北人心脏血管风险高就是导致的高血压会对血管伤害
因为这个血管血压时间长持续对这个血管壁的压力它会对血管造成损伤损伤它就容易硬化它就容易长斑块容易长血栓第二个呢血栓它就是脂肪和血药板那你血药板聚集这些东西咱不说不吃阿斯匹尼的话单纯说血脂的话你去体测肝腰三支胆固醇高你就控制你的血脂但是抽烟是绝对禁止如果你发现了脑梗促中这些人是必须戒烟的
就是一直在说如果自己没有那么年轻的话那天晚上可能就过不来了确实周边也能听得到一些跟我一样年轻的人因为特殊的情况突然之间就会很快关心病愈发年轻化并非危言耸听事实上包括关心病心衰 促肿等在内的这些原本被贴上老年病标签的心血管疾病早已经盯上了年轻人群体
由中国科学院院士复旦大学附属中山医院心内科葛君波教授主持的《中国 45 岁以下年轻冠心病临床特点及遗传学特点研究》指出近 6 年间中国早发心肌梗死发生率以每年超过 15%的速度递增在欧美等国家中青年人群整体心血管疾病住院率同样呈上升趋势
但总体而言 心血管疾病的主要人群仍然集中于老年人这是范超 纪元资本高级投资经理
当人口不断增长在社会老龄化与患病年轻化的趋势下目前最新版本的中国心血管健康与疾病报告显示中国心血管患病人数大约为 3.3 亿患病率处于持续上升阶段而且心脑血管疾病一旦发病的话可能就会引起很严重的后果也给家庭带来很沉重的负担给家庭带来负担的重要因素之一就是治病的费用
那么一位心血管疾病患者大致需要为哪些治疗付费又会花费多少钱呢其实就看分为急性和慢性
其实咱们国家的话经过几轮的集采把很多相关的手术费用还有日常的这个用药的费用打下去了的比如说心脏的这个支架原来可能几万十万几十万然后现在的话可能就是把这个大部分的这个支架的这个价格就控制在了几千块钱所以整个手术的费用是降下来了
心臟支架在 2020 年的首次高脂醫用耗材集採中被納入這次中選產品的價格控制在了千元以內價格降幅達到了 96%
集采是指由国家组织药品和医疗器械的集中采购通过招标竞价的方式确定药品的价格和供应企业医药集采的核心是代量采购 以量换价完善价格机制的同时减轻患者的费用负担自 2018 年实施以来国家已经完成了 9 批集采一共纳入 374 种药品平均降幅超过 50%
看整体来看的话就是以全国的这个量然后作为谈判的筹码并且砍掉渠道的部分的利润直接从厂家采购进院从而把这个价格给打下去另一方面的话就是很多领域其实能够做到价格降低是因为国产的产品崛起了有可以替代进口产品的方案然后用国产的产品可以做到更低的成本和更低的价格
抛开国产地带如果想要在心血管医疗产业进行创新往往有两条路径选择要么做药物研制要么就是做器械开发两者对比而言医疗器械的创新往往比药物创新具有更高的稳定性但医疗器械行业的格局也往往是最难以撼动的
對於藥物它的研發帶有偶然性和隨機性投入與產出之間並不成正比因此新藥企也有推出新藥的機會與能力此外一款顛覆性新藥的出現就可以打亂該適應症原本的藥物格局例如治療慢性立白血病藥物格列胃的溫室使該疾病患者在 5 年的生存率從 30%提高到了 90%開創了分子靶向治療藥物的時代
而医疗器械属于精力制造它的创新主要由现有基础迭代而来更看重过程的累积也就是说医疗器械企业一旦形成自身的市占率和壁垒就很难被超越因此医疗器械的颠覆过程往往更缓和更漫长目前全球心血管介入市场 80%的份额都集中在像美敦利亚培爱德华生命科学这样的巨头企业
在这样的背景之下应该如何去寻找心血管医疗产业的新机会呢有急性的这种疾病发病很突然来得快一旦发生了会导致很严重的这个后果所以如何做到提前的这种预防和监测这是未来的医疗非常重要的一个方面现在还做得不够好所以我觉得这里面是有很多的机会的
比如说相关的生命体征的这个监测现在的这个普通的传统的一个做法就是说你要带这个 holder 这 holder 的话就是二次岛链的然后必须在医院去穿戴对吗然后非常的麻烦很多点去佩戴这个东西而且因为它麻烦所以你也不能太好的居家的去带这个东西然后你得在医院可能去待一天来做这个东西
那这个其实第一个就是你的依存性不是很高然后第二就是你要到医院去做然后可能医院就只有几套这个东西你要等这个足够的时间这 variability 是有问题的那除了这个 holder 的方式的话就是通过动态信电的贴片可能我们也看到一些比如说毫米波的方式毫米波可能大家听到这词儿
也不算陌生比如说现在这个电动车是吧很多时候都是用毫米波来做它的这个路上的这个监测那在医疗中的话它可能是一个小小的手掌大的一个机器吧然后它可能会贴在墙上或贴在天花板上它的覆盖范围可能是你整个这个房间
比如说在居家特别是有老人的情况下他可能会放在卧室里然后在他睡觉的时候他可以持续地去监测他的呼吸以及他的心率他会撒射一个毫米波出来发到人身上然后他再反射回去
然后它去看这个波的细微的差别它主要测的是毫米波波段范围内能测的这种运动起伏你的呼吸就是你的肺的起伏它测的是这个东西
如果测心率的话它就是通过心脏的起伏来测但现在还没有完全的普及了可能还是一个 2B 的一个生意比如说就是跟养老机构来进行合作说到心率的监测我们会想到手上佩戴的运动健康手表有没有一种可能是把心率呼吸甚至血糖等身体指标的监测都集成到一只手表上做到随时随地了解自己的基本身体状况但目前来看的话还是不行的
因为已经出现的连续血糖的监测它基本上都是扎入到皮下然后来测组织液中的血糖但是如果手表的话它肯定是一个完全无创的
那如何把血液中糖分的这个浓度的信号来让手表能够知道来解析出来这现在是非常难做的一个事情有些公司可能是通过这个光学的方式红外光波段然后去测你的这个可能测的都是一些代谢然后通过这种间接的方式然后来推测你血液中的血糖浓度
那这个其实准确性是会大打折扣的并且在运动的时候或者其他场景下这个手表有多贴合这都会影响它的准确度
尽管手表可以提供无疮的连续血糖监测但其有限的准确度带来的是潜在的更具破坏性的结果 FDA 曾就发布通告表示血糖监测不准确可能导致疾病管理错误比如患者服用了错误剂量的药物导致血糖达到更危险的水平这后面可能就需要大量的人工智能
来帮助去建一个很大的模型然后来提高它的准确性不过现阶段的话也包括硬件上的改善你怎么把想测更多的因素但是你怎么把它集中在一个小小的手表上而且是一个 affordable 的产品但现阶段的话我们看到连续动态血糖检测的话已经有很好的解决方案就是一个铁片然后贴在手臂上
它有一个针会扎进去但是这是一个微创的你几乎不会感受到就几乎不会流血然后你可以运动可以游泳可以出汗可以洗澡其实我觉得这个还可以更深入聊一下就除了这个预防的监测之外你如何准确的诊断举两个例子吧一个是说中风或者是说你这个脑粗中这个其实是一个很严重的疾病它的治疗窗口的话其实是很窄的
比如这个缺水性的脑促中你可能是要在 6 到 24 个小时之内可能就要进行一些溶霜或者是干预性的治疗不然的话你就会造成一个永久性的脑损伤那你怎么在很短的时间内很准确地去判断你是否是缺水性的脑促中这个在医学上其实是有挑战的
一个是就是说我们可能被送到医院已经在路上花很长的时间然后第二个是说到了医院以后你是否能够有足够的这个机器正好有时间去就是给你去做这个诊断这也是有挑战的所以常规来讲的话其实最好的方案就是 CT 加上 MR 来做但是这个大部分时候都是在只有医院才可以做嘛
现在我们看到有些是去做小型化 CTMR 的公司有出现小型化的 CT 的话它一方面是可以摆在救护车上车载的 CT 你可以在运送的途中你可以很及时的做一些测量脑部的扫插然后来排除一些疾病
然后另一方面的话你到了脑科学以后如果你有小型化的 MR 你也可以很快地做一个脑部的 MR 的扫查进一步地来诊断因为对于急性的疾病来讲及时的诊断和出最佳的治疗方案对愈后是有很大的影响愈后是根据患者当前状况来推断未来经过治疗后可能的结果
一方面,预后判断疾病的特定结果比如康复、并发症等异常的出现、死亡等等另一方面,预后也提供时间信息也就是预测某段时间内产生某种后果的可能性对于影响预后判断的诊断环节,尤其是气血在人工智能的助推下正朝着精准医疗的范式迭代进一步提升诊断的准确性、客观性以及效率
根据投报研究院行业报告中国 AI 医疗器械在 2019 年形成一定规模到 2022 年市场规模以 110%的年增速达到了约 12 亿元人民币国内 AI 医疗器械整体呈现高速发展预计到 2030 年市场规模将达到近 756 亿元人民币
目前 AI 医疗器械已经应用于脑粗中、关心病、癌症、骨折等领域的诊断协助完成输钱规划、病灶检测和把区勾画等工作
然后另一个例子的话我想说就是因为我们投资了科亚然后他做的是 CTFFR 其实这也是跟心脏病冠心病是非常相关的我们知道这个冠心病的话你要去常规来讲就是 DSA 我们要做这个噪音那噪音的话这是一个侵入性的一个诊断的一个方案
但是如果我们用 CTFFR 的话它可能就是直接通过影像的方式无创的方式就可以得到这个结论 CTFFR 叫做冠状动脉 CT 血流储备分数这个创新技术基于冠状动脉 CT 血管成像的影像数据 AI 模拟计算血流储备分数
除了可以在无疮的情形下进行血管诊断 CTFF2 还能够同时提供解剖学与功能性缺血信息造影的话测的是它结构上的问题就是说你血管我看到它哪块狭窄了狭窄的程度是什么样的我可能做灌卖造影我能看出来
但是心脏到底受损的程度有多大它的功能到底怎么去评估那我们可能就是通过这个射血存数来评估我这个收缩之后它到底有多少血液可以被射出去如果心脏严重受损它可能就是很微弱的一个跳动很多血液它是射不出去那说明它是严重受损了所以我们通过这个指标来评估心脏的这个功能
在前面涉及了检测与诊断后接下来我们还可以聊聊治疗环节还能跑出哪些新机会为了更好地理解血管相关疾病的治疗我们就以一项极为常见的疾病为例高血压国家新血管疾病中心数据显示我国高血压患病人数大约为 2.5 亿 18 岁以上高血压患病率为 27.5%也就是每 4 个成年人中就有一位高血压患者
因为有很多高血压的患者其实在用药的情况下也不能很好的去控制血压有一部分这种顽固性的患者那有没有一种其他的新的这种治疗方式除了用药之外或者是要不然你有更好的药要不然你在药之外有没有更好的治疗方式
那其实研究发现交感神经特别是渗透脉的交感神经其实跟血压的身高是有很大的关系的研究者就基于这样子的一个原理看看能不能再把这个交感神经在吃掉的情况下或者叫消融的情况下能够控制血压的这个身高那 RDN 呢就是一种新的治疗方式 RDN 的话就是叫渗透脉消融治疗
主要的两家公司一个是美顿力一个是 Record 他们其实在美国在今年早些时候都相继火批了美顿力的话是通过射频的方式就通过射频的这个能量消融掉消感神经然后 Record 的话它是通过超声的方式来消融掉消感神经然后这两种能量的方式都可以把消感神经给去掉然后从而达到降血压的这个目的
这是一款非常创新的刚刚火辟的一款产品一方面是说你用药以后控制不了还有一方面是说我不想长期的吃药我可能吃药的一统性不好比如说我长期出差或者是我是有一定经济实力的人然后我不想长期的服药可能针对的初期的核心的人生是这样子的
所以还是比较小众反正它是还是比较贵的一种手术的方式所以它我觉得它未来需要一个比较长的推广的一个过程而且另一方面的话你就是这个东西得进院不是所有的医生都能够使用它的高血压的话可能是内科那你现在变成手术的话就变成外科
那长期以来外科的话外科的医生对高血压这个疾病并不是很熟悉那你要重新的去让他熟悉接受并且培养这样的医生还是需要一定的时间的所以不管从供应方面还是从需求方面来看的话都还有一些推广的挑战
現有的成熟醫療手段無論是藥物還是手術大多都是對出現異常的器官和部位進行修復但是當心血管疾病已經無力回天的時候還有沒有辦法再挽救一下?冠心病或是心肌梗塞那最後的話就是
心肌梗塞就代表心脏其实心脏的细胞已经受损了但我们知道心脏的细胞它是自身是无法恢复的因为没有并不存在心脏的这个再生干细胞所以一旦受损的话它就是一个长期的永久性的一个受损那如果持续的受损的话最终你整个心脏的功能就是持续的下降最终就会走到心衰的这个阶段那就是心脏走到最后的这个阶段
对于早期心衰药物可以起到一定缓解作用可一旦进入晚期心衰也就只能动用外部手段现在的一个方式的话可能就是你要等待一个换心脏的一个机会但
能够做到心脏的接受换心脏的这个手术其实是非常不容易的对吧你要得到一个能够匹配的一个心脏这个 waiting list 会非常非常长但是供体是非常少的
而且这个供体是否在比如说血型上能不能跟你匹配然后你换了以后会不会产生一些排异反应这些是要考虑的所以一方面是供体非常少然后另一方面是匹配上也会有存在挑战法国人工心脏制造商 Carmet 曾经给出一组数据全球至少有 2600 万人患有心理衰竭但相应的每年完成的心脏移植手术大约是 5000 例左右
心脏的供给远低于需求
所以很多时候就是得不到一个合适的心脏或者是在你拿到一个合适的心脏之前你已经等不及了那这里面就延伸出在这个等待期是不是有一个机会你能够先接受一个机械的人工的这个心脏让你能够多存活一段时间直到你能够获得一个长期永久的一个人的心脏那就是用一些机械的手段吧来
代替自然的心脏然后来给人体进行一个供血但现在的话还很难实现就是说长期永久性的植入一颗人工心脏然后就是可以完全的长期的存活下去更常见的一种方式是说我是一个辅助的手段在短期内在等待来自于人工体的心脏接受这个唤醒手术的这个时间内
我来提供这个辅助的供血当然这个里面还是有很多的挑战它的一个核心的话是一个血泵然后驱动这个血泵来进行这个血液的这个输送它血泵的话它是不断的这个机械的旋转
但这个心脏内如果有这个大量的高能量的这个机械的旋转的话它会产生一些减切力这个减切力可能会破坏血液中的细胞或是血小板或是什么样的成分那它可能会造成一些副作用比如说血栓之类的都是有可能的这也是为什么会限制说是机械的这个心脏在长期的
情况下他不能够很好地去解决心衰的这个问题远期的来讲的话现在还有一些就是针对心衰这个领域还有一些其他的治疗的手段在探索当中其中就包括比如说我们在新闻中可以看到的这个注心
2022 年人类首次成功接受猪心脏的移植但这位病人在手术完成的两个月之后去世又过了一年全球第二例猪心移植手术完成不过这位患者依然很快迎来了生命的终局猪的心脏的移植现在最大的一个需要解决的问题就是如何去通过技术手段来减少这种免疫的排异这个可能还是一个比较远期的事情
排异反应的话一个是急性的或者是超急性的那这个可能是通常是在移植后的几分钟到几个小时之内如果发生的话它移植的心脏可能会立即就被识别出来是个一元的那可能它的功能就立即丧失了那我们现在看到很多研究的话它是能够解决这种急性的或者超急性的排异反应
使得这个猪的心脏一元的这个心脏能够在人体内待到比如说数周甚至一个月但是免疫排异反应也包括慢性的这个排异反应那可能这个是在数月甚至数年之后一个漫长的过程中然后渐渐这个人体会攻击这个心脏使心脏产生这个功能的消失那这个目前还是没有办法解决的
美國加州大學聖地亞哥醫學院的研究人員曾經有過這樣的發現大約在 200 萬年到 300 萬年前我們的祖先因為演化過程中的一次基因突變使得一種叫 CMAH 的基因丟失從而讓人類比其他動物更容易患上心血管疾病
即便醫療與科技飛速進化我們開始更頻繁地討論其他領域的起點臨近但這場與心血管疾病的鬥爭人類好像總是在略遜一籌
美國西北大學的一項研究表明 2011 年以來死於心臟病與中風等心臟代謝疾病的人數在逐年增加但回過頭看人類文明也正是在一次次與疾病的鬥爭中推進我們戰勝過天花鼠疫瘧疾霍亂如今則共同面對癌症心腦血管疾病糖尿病等疾病並恃眾不懈地探索解決方案哪怕只是一小步
在疾病面前电影中钢铁侠胸前持续提供能量的方舟反应炉看上去是多么美妙尽管它只是一个虚拟概念但未来的世界谁知道呢